Publicatiedatum 13-09-2024 | 14:00

Module 1.1 Ingrepen algemeen

Uitgangsvraag

Bij welke ingrepen dient huiddesinfectie plaats te vinden om het risico op een zorggerelateerde infectie te verminderen? Welke middelen hebben hierbij de voorkeur?

Aanbevelingen

Desinfecteer de huid:

Voorafgaand aan

Met het volgende huiddesinfectiemiddel
  • Ingrepen op de operatiekamer

Zie de richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties, module Skin preparation.
  • Schone ingrepen buiten de operatiekamer

Chloorhexidine oplossing in alcohol. De werkzame range is 0,5-2,5%. Gebruik bij voorkeur 2,0-2,5% chloorhexidine in alcohol (70%).
  • Niet-schone ingrepen buiten de operatiekamer

Chloorhexidine in alcohol. De werkzame range is 0,5-2,5%. Gebruik bij voorkeur 2,0-2,5% chloorhexidine in alcohol (70%), zie de richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties, module Skin preparation.

 

Module 1.2 Bloedafname en injecties

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van huiddesinfectie voorafgaand aan een bloedafname en een injectie (intramusculair, subcutaan, intradermaal) en welk huiddesinfectiemiddel heeft hierin de voorkeur op het voorkómen van een (lokale/systemische) infectie bij de patiënt en op het reduceren van het risico op contaminatie van het bloedmonster (in geval van bloedafname)?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Wat is de plaats van huiddesinfectie voorafgaand aan bloedafname ten behoeve van diagnostiek/keuringen op het voorkómen van een (lokale/systemische) infectie bij de patiënt?
  2. Wat is de plaats van huiddesinfectie bij een patiënt voorafgaand aan een intramusculaire, subcutane of intradermale injectie op het voorkómen van een infectie bij de patiënt?
  3. Welk huiddesinfectiemiddel heeft de voorkeur om voorafgaand aan een bloedafname en/of een injectie (intramusculair, subcutaan, intradermaal) te gebruiken, om een infectie bij de patiënt te voorkómen en in geval van bloedafname het risico op contaminatie van het bloedmonster te reduceren?

Aanbevelingen

Aanbeveling 1

  • Voorafgaand aan een bloedafname wordt huiddesinfectie aanbevolen.

Aanbeveling 2

  • Huiddesinfectie voorafgaand aan een intramusculaire, subcutane of intradermale injectie is niet noodzakelijk. Hiervan kan gemotiveerd worden afgeweken.

Aanbeveling 3

  • Desinfecteer de huid voorafgaand aan een bloedafname met een oplossing van chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%.
  • Indien er op indicatie huiddesinfectie wordt toegepast bij een intramusculaire, subcutane of intradermale injectie wordt hetzelfde middel als bij bloedafname aanbevolen.

Module 1.3 Hoofd-halsgebied en oog

Uitgangsvraag

Welk desinfectiemiddel in welke concentratie is het meest effectief in het voorkomen van zorggerelateerde infecties en kan veilig gebruikt worden voorafgaand aan een ingreep in het hoofd-halsgebied en het oog?

Aanbevelingen

Aanbeveling 1

Gebruik voor huiddesinfectie in het hoofd-halsgebied (met uitzondering van het oog):

  • Bij schone ingrepen een chloorhexidine-oplossing in alcohol.
  • Bij niet-schone ingrepen bij voorkeur 2,0-2,5% chloorhexidine in alcohol of bij onvoldoende beschikbaarheid 0,5-2,5% chloorhexidine in alcohol. Vermijd bij gebruik van een desinfectans in het gelaat contact met de gehoorgang. Bij kans op spil in het oog, wordt geadviseerd een middel te gebruiken dat veilig is voor het oogoppervlak.

Desinfecteer de huid rondom het oog met povidonjodium 1-10% in water of met chloorhexidine (tot 0.5%) in water.

Aanbevelingen 2 en 3

  • Desinfecteer het oogoppervlak ruim en tenminste 2 keer met minimaal 30 seconden tussenpoos met povidonjodium 1-5% in water. Desinfecteer hiernaast de huid rondom het oog met povidonjodium 1-10% in water.
  • Indien een patiënt allergisch is voor povidonjodium kan chloorhexidine in water (0,05%) worden gebruikt.

Module 1.4. Prematuren/neonaten

Uitgangsvraag

Welk huiddesinfectiemiddel is bij prematuren en neonaten effectief in het voorkómen van zorggerelateerde infecties en op welke wijze kan dit middel veilig gebruikt worden voorafgaand aan een ingreep?

Aanbevelingen

  • Desinfecteer de huid van prematuren en neonaten voor een ingreep met 0,5-2% chloorhexidine in 70% alcohol.

Module 2.1 Punctie/biopsie/injectie buiten het OK-complex

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen en het gebruik van steriel afdekmateriaal bij het uitvoeren van een punctie/biopsie/injectie die buiten het OK-complex plaatsvindt in het voorkómen van een zorggerelateerde infectie bij de patiënt?

Aanbevelingen

Draag als medewerker ongeacht de gekozen risico-categorie:

  • PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen )(persoonlijke beschermingsmiddelen) conform de indicaties zoals, beschreven in de richtlijn Persoonlijke Beschermingsmiddelen.

Beoordeel tot welke van onderstaande risicocategorieën de punctie/biopsie/injectie behoort en pas daarbij als medewerker de beschreven maatregelen toe:

  • Risicogroep 1: Punctie/biopsie/injectie met laag risico op infectie.
    Maatregel: Handhygiëne.
     
  • Risicogroep 2: Punctie/biopsie met een laag risico op infectie maar ernstige gevolgen als er infectie ontstaat; geen noodzaak voor tussentijdse opslag van steriel instrumentarium.
    Maatregelen: Handhygiëne en steriele handschoenen. Mondneusmasker bij handelingen waarbij een infectie kan ontstaan met ernstige gevolgen.
     
  • Risicogroep 3: Punctie/biopsie van organen of holten OF complexe punctie met noodzaak voor tussentijdse opslag van steriel instrumentarium met of zonder assistent.
    Maatregelen: Handhygiëne, steriele handschoenen, steriel afdekmateriaal en steriel veld. Chirurgisch mondneusmasker type IIR bij handelingen waarbij een infectie kan ontstaan met ernstige gevolgen.
     
  • Risicogroep 4: Complexe punctie/biopsie met noodzaak voor tussentijdse opslag van steriel instrumentarium en waarbij assistent het steriel instrumentarium aanreikt en het inbrengen van een katheter of vreemd lichaamsmateriaal in lichaamsholten of diepe weefsels.
    Maatregelen: Handhygiëne, steriele handschoenen, chirurgisch mondneusmasker type IIR, steriele jas, steriel afdekmateriaal en steriel veld.

Module 2.2 Intra-articulaire injectie/punctie

Uitgangsvraag

Welke infectiepreventiemaatregelen dienen genomen te worden bij een gewrichtspunctie of het toedienen van medicatie via een injectie in een gewricht om het risico op zorggerelateerde infecties bij de patiënt zo laag mogelijk te houden?

Aanbevelingen

Aanbeveling 1 Punctie/injectie natief gewricht

  • Pas de volgende infectiepreventiemaatregelen toe bij het uitvoeren van een intra-articulaire punctie of injectie in een natief gewricht:
    • Handdesinfectie van de uitvoerder;
    • Huiddesinfectie bij de patiënt met 70% alcohol of eventueel toevoeging van 0.5% chloorhexidine;
    • Strikt no-touch-beleid van te puncteren/injecteren gebied;
    • Optioneel (niet-steriele) handschoenen dragen tijdens de procedure ter bescherming van de zorgverlener.
  • Bij echogeleide gewrichtspunctie of injectie:
    • Gebruik 70% alcoholoplossing-desinfectans als echo-medium; of eventueel toevoeging van 0.5% chloorhexidine. Om beschadiging van de echokop te voorkomen mag er geen glycol of kleur zijn toegevoegd;
    • Gebruik desinfectans volgens instructies van de fabrikant van het echoapparaat.

Aanbeveling 2 Punctie/injectie kunstgewricht

  • Pas de volgende infectiepreventiemaatregelen toe bij het verrichten van een intra-articulaire injectie of het aspireren van vocht in een kunstgewricht:
    • Handdesinfectie van de uitvoerder;
    • Huiddesinfectie bij de patiënt; met 70% alcohol of eventueel toevoeging van 0.5% chloorhexidine;
    • Maken van steriel werkveld;
    • Strikt no-touch-techniek van het te puncteren gewricht;
    • Draag steriele handschoenen tijdens de procedure ter voorkoming van contaminatie van de procedure en iatrogene infectie.
  • Bij echogeleide kunstgewrichtspunctie of injectie:
    • Gebruik 70% alcoholoplossing-desinfectans als echomedium of eventueel toevoeging van 0.5% chloorhexidine. Om beschadiging van de echokop te voorkomen mag er geen glycol of kleur zijn toegevoegd.
    • Gebruik desinfectans volgens instructies fabrikant.

Bijlagen

Begrip

Definitie

Algemene voorzorgsmaatregelen

Maatregelen die bij elke patiënt ongeacht zijn/haar infectiestatus of kolonisatie van toepassing zijn. Deze maatregelen staan beschreven in de SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )-richtlijnen Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker, Persoonlijke beschermingsmiddelen, Reiniging & desinfectie van ruimten en Accidenteel bloedcontact.

Infectie

Interactie tussen het micro-organisme en de gastheer leidt tot schade of een veranderde fysiologie bij de gastheer. De schade of veranderde fysiologie kan resulteren in klinisch waarneembare symptomen en verschijnselen maar ook langdurig onopgemerkt blijven of subklinisch verlopen.

Rondom het oog

Hiermee wordt perioculair bedoeld.

Transmissie

Overdracht van micro-organismen.

Wondclassificaties

Ingrepen worden aan de hand van de wondclassificatie (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention)) ingedeeld in de volgende categorieën, die correleren met het risico op postoperatieve wondinfecties: 1) schoon 2) schoon-besmet 3) besmet en 4) vuil). Een schone wond valt daarom onder categorie 1. Een niet-schone wond valt onder categorie 2, 3 of 4.

  1. Schone wonden zijn het gevolg van ingrepen in niet-geïnfecteerd, niet traumatisch beschadigd en niet-ontstoken gebied, waarbij de tractus respiratorius, tractus digestivus, of geïnfecteerde tractus urogenitalis niet geopend zijn en de wond primair gesloten is waarbij hooguit een drain wordt achtergelaten.
  2. Schoon-besmette wonden zijn het gevolg van ingrepen waarbij de tractus respiratorius, tractus digestivus, of geïnfecteerde tractus urogenitalis geopend zijn onder gecontroleerde omstandigheden zonder dat er sprake is van ongewone contaminatie.
  3. Besmette wonden zijn open, verse, accidentele wonden. Bovendien ingrepen waarbij asepsis niet gehandhaafd is of er sprake is van zichtbare lekkage van darminhoud en incisies waarbij acute, niet-purulente ontsteking wordt aangetroffen, inclusief necrotisch weefsel zonder aanwijzingen van purulente drainage.
  4. Vuile wonden zijn oude traumatische wonden met behoud van afgestorven weefsel en die betrokken zijn bij bestaande infectie of geperforeerde ingewanden. De veroorzakende micro-organismen van de postoperatieve wondinfectie waren al voorafgaand aan de operatie aanwezig in het operatiegebied.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten waarbij de huid wordt gedesinfecteerd voorafgaand aan een ingreep, punctie/biopsie en injectie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijnen Desinfectie huid en slijmvliezen en Puncties op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IGJ, KNMP Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie ), NAPA Nederlandse Associatie Physician Assistants (Nederlandse Associatie Physician Assistants ), NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap ), NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde ), NVALT Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose ), NVvC, NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie  (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie  ), NVIC, NVK, NVKC, NVKF Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica ), NVKG, NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie ), NVPC, NVU, NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne ), NVR, NVvR Nederlandse Vereniging voor Radiologie (Nederlandse Vereniging voor Radiologie ), NVZ, NVZA Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers ), SNV, VCCN, VDSMH Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen (Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen ), Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde ) en VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg ) via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation )-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog
  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (minimal clinically important difference (MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference ))). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming over de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision-framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision-framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland )) voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is ook voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg ) & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is in overeenstemming met de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module 1. Huiddesinfectie

Module 1.1. Ingrepen algemeen

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Module 1.2 Bloedafname en injecties

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Module 1.3 Hoofd-halsgebied en oog

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Module 1.4 Prematuren/neonaten

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Module 2. Algemene voorzorgsmaatregelen

Module 2.1 Punctie/biopsie/injectie buiten het OK-complex

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Module 2.2 Intra-articulaire injectie/punctie

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for  strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.

Inleiding

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn infectiepreventie Desinfectie huid en slijmvliezen plus puncties te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

  • wat een realistische termijn voor implementatie is;
  • de verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten;
  • randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren;
  • mogelijk barrières voor implementatie;
  • te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie;
  • verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Hieronder is een tabel (Tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Tabel 1. Implementatieplan

Module

Tijdspad voor implementatie

Verwacht effect op de kosten

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijke voor acties3

                               

Noodzaak huid- en slijmvliesdesinfectie ingrepen

< 1 jaar

Kosten zullen ongeveer gelijk blijven

Door voor ingrepen buiten de operatiekamer andere concentraties van het aanbevolen middel mee te nemen als er sprake is van onvoldoende beschikbaarheid van het middel, worden geen barrières voor implementatie verwacht.

Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers

Professionals

Huiddesinfectiemiddel hoofd-/hals en oog

< 1 jaar

Kosten zullen ongeveer gelijk blijven

Geen, sluit aan bij huidige praktijk

Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers

Professionals

Huiddesinfectie bloedafname ja/nee

< 1 jaar

De kosten voor instellingen die voorheen geen huiddesinfectie toepasten zullen toenemen, echter er is geen sprake van een substantiële toename van kosten in z’n totaliteit.

Mogelijk weerstand tegen een verandering in werkwijze

Verspreiden richtlijn en voorlichting medewerkers

Professionals

Huiddesinfectie injectie ja/nee

 

< 1 jaar

De kosten voor instellingen die voorheen wel huiddesinfectie toepasten zullen afnemen, echter er is geen sprake van een substantiële afname van kosten in z’n totaliteit.

Mogelijk weerstand tegen een verandering in werkwijze

Verspreiden richtlijn en voorlichting medewerkers

Professionals

Huiddesinfectiemiddel bloedafname en injectie

 

< 1 jaar

Kosten zullen mogelijk minder worden door minder vaak bij injecties huiddesinfectie toe te passen.

Geen, sluit aan bij huidige praktijk

Verspreiden richtlijn en voorlichting medewerkers

Professionals

Huiddesinfectie prematuren/neonaten

< 1 jaar

Kosten zullen nagenoeg gelijk blijven.

Geen, sluit aan bij huidige praktijk

Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers

Professionals

Algemene voorzorgsmaatregelen punctie

< 1 jaar

Kosten zullen nagenoeg gelijk blijven.

Geen, sluit aan bij huidige praktijk

Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers

Professionals

Intra-articulaire injectie

< 1 jaar

Kosten zullen nagenoeg gelijk blijven.

Geen, sluit aan bij huidige praktijk

Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers

Professionals

1Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land over de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal ook afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de participerende wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

Termijn voor implementatie

Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (voorzien begin 2024) binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (begin 2025) realistisch en haalbaar.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties
  • Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
  • Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
  • Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
  • Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.
De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
  • Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
  • Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen.
  • Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )):
  • Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
  • Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase.
  • Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor op een voor alle partijen goed te vinden is.
  • De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Desinfectie huid en slijmvliezen plus puncties is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling )) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module 1 Huiddesinfectie

Module 1.1 Huiddesinfectie ingrepen algemeen

Geen systematische search uitgevoerd.

Module 1.2 Bloedafname en injectie

Het is onduidelijk wat de plaats is van huiddesinfectie voorafgaand aan bloedafname ten behoeve van diagnostiek en keuringen op het voorkómen van een (lokale/systemische) infectie bij de patiënt?
Het is onduidelijk wat de plaats is van huiddesinfectie voorafgaand aan een intramusculaire, subcutane of intradermale injectie op het voorkómen van een infectie bij de patiënt?
Het is onduidelijk welk huiddesinfectiemiddel de voorkeur heeft om voorafgaand aan een bloedafname en/of een injectie (intramusculair, subcutaan, intradermaal) te gebruiken, om een infectie bij de patiënt te voorkómen en in geval van bloedafname het risico op contaminatie van het bloedmonster te reduceren? Echter de werkgroep is van mening dat de praktijk hierdoor niet gehinderd wordt en voert deze daarom niet als kennislacune op.

Module 1.3 Hoofd-halsgebied en oog

Er is onvoldoende bewijs over de optimale concentratie van povidonjodium voor desinfectie van het oogoppervlak.

Module 1.4 Prematuren/neonaten

Tot op heden is de vraag welk huiddesinfectiemiddel effectief en het meest veilig is in gebruik bij prematuren en neonaten niet uitgebreid onderzocht.

Module 2. Algemene voorzorgsmaatregelen Punctie/biopsie/injectie

Module 2.1 Punctie/biopsie/injectie

Bij nieuwe ontwikkelingen/interventies in de gezondheidszorg, waaronder puncties, zal op basis van best practices een keuze gemaakt worden over de te treffen infectiepreventiemaatregelen in overleg met de behandelaar. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op de noodzaak voor welke maatregelen uit het oogpunt van infectiepreventie nodig zijn en in het kader van de Greendeal niet onnodig getroffen worden.

Module 2.2 Intra-articulaire injectie

Wat is het effect van infectiepreventiemaatregelen op het ontstaan van zorggerelateerde infecties na een intra-articulaire injectie of punctie?

Overig/toekomstige knelpunten

Er is tot nu toe onvoldoende bekend over de aspecten voor duurzaamheid in relatie tot de voorkeur voor een bepaald desinfectiemiddel.

Bekijk  de pdf met het overzicht van de ontvangen reacties voor een schriftelijke knelpuntenanalyse voor deze richtlijn.

Rapportage knelpunteninventarisatie