Module 2.1 Punctie/biopsie/injectie buiten het OK-complex
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen en het gebruik van steriel afdekmateriaal bij het uitvoeren van een punctie/biopsie/injectie die buiten het OK-complex plaatsvindt in het voorkómen van een zorggerelateerde infectie bij de patiënt?
Aanbevelingen
Draag als medewerker ongeacht de gekozen risico-categorie:
- PBM (persoonlijke beschermingsmiddelen) conform de indicaties zoals, beschreven in de richtlijn Persoonlijke Beschermingsmiddelen.
Beoordeel tot welke van onderstaande risicocategorieën de punctie/biopsie/injectie behoort en pas daarbij als medewerker de beschreven maatregelen toe:
- Risicogroep 1: Punctie/biopsie/injectie met laag risico op infectie.
Maatregel: Handhygiëne.
- Risicogroep 2: Punctie/biopsie met een laag risico op infectie maar ernstige gevolgen als er infectie ontstaat; geen noodzaak voor tussentijdse opslag van steriel instrumentarium.
Maatregelen: Handhygiëne en steriele handschoenen. Mondneusmasker bij handelingen waarbij een infectie kan ontstaan met ernstige gevolgen.
- Risicogroep 3: Punctie/biopsie van organen of holten OF complexe punctie met noodzaak voor tussentijdse opslag van steriel instrumentarium met of zonder assistent.
Maatregelen: Handhygiëne, steriele handschoenen, steriel afdekmateriaal en steriel veld. Chirurgisch mondneusmasker type IIR bij handelingen waarbij een infectie kan ontstaan met ernstige gevolgen.
- Risicogroep 4: Complexe punctie/biopsie met noodzaak voor tussentijdse opslag van steriel instrumentarium en waarbij assistent het steriel instrumentarium aanreikt en het inbrengen van een katheter of vreemd lichaamsmateriaal in lichaamsholten of diepe weefsels.
Maatregelen: Handhygiëne, steriele handschoenen, chirurgisch mondneusmasker type IIR, steriele jas, steriel afdekmateriaal en steriel veld.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor deze module is systematisch gezocht naar wetenschappelijke literatuur om antwoord te geven op de vraag welke infectiepreventiemaatregelen genomen dienen te worden bij het uitvoeren van een punctie/biopsie om een infectie te voorkómen. Hierbij zijn geen studies gevonden die voldeden aan de PICO. Door het ontbreken van literatuur is er op basis van wetenschappelijk bewijs geen richting te geven aan de besluitvorming.
(Inter)nationale infectiepreventierichtlijnen
De werkgroep heeft gezocht naar andere richtlijnen over algemene voorzorgsmaatregelen bij puncties, biopsieën en injecties. Hierbij is één richtlijn van het Robert Koch Institut (RKI, 2011) naar voren gekomen. Het RKI is het centrale wetenschappelijke instituut van de Duitse overheid voor identificatie, surveillance en preventie van infectieziekten). De RKI-richtlijn bevat een tabel waarin de verschillende soorten puncties zijn ingedeeld in vier risicogroepen (zie onder kopje Tabel Robert Koch Institut onderaan deze moduletekst).
De RKI-richtlijn (RKI, 2011) beschrijft de volgende risicogroepen:
- Risicogroep 1: Punctie/biopsie/injectie met een laag risico op infectie.
- Risicogroep 2: Punctie/biopsie met een laag risico op infectie maar ernstige gevolgen als er infectie ontstaat, geen noodzaak voor tussentijdse opslag van steriel instrumentarium.
- Risicogroep 3: Punctie/biopsie van organen of holten of complexe punctie met noodzaak voor tussentijdse opslag van steriel instrumentarium met of zonder assistent.
- Risicogroep 4: Complexe punctie/biopsie met noodzaak voor tussentijdse opslag van steriel instrumentarium en waarbij assistent het steriel instrumentarium aanreikt en het inbrengen van een katheter of vreemd lichaamsmateriaal in lichaamsholten of diepe weefsels.
De werkgroep is van mening dat deze categorisering de gewenste ruimte biedt aan experts uit meerdere vakgebieden om een punctie/biopsie in te delen in een categorie. Deze categorisering biedt ook structuur voor de toekomst wanneer nieuwe interventies beschikbaar komen.
Van belang hierbij is dat het de verantwoordelijkheid is van elk protocolhouder/vakgroep per instelling om hun interventies in te delen in desbetreffende risico categorieën voor lokaal gebruik/ter inzage. De basis vereisten per interventie kan theoretisch per instelling (bijvoorbeeld academisch versus perifeer ziekenhuis op basis van patiëntenpopulatie) verschillen per instelling. Wegens gebrek aan wetenschappelijk bewijs was het niet mogelijk een vaste lijst aan interventies per categorie te maken.
Om de gebruikers van de richtlijn te helpen aan welke puncties/biopsieën gedacht kan worden, zijn per risicocategorie enkele voorbeelden genoemd. In de RKI-richtlijn worden naast een punctie/biopsie ook de injectie benoemd onder risicogroep 1. De werkgroep acht het relevant om deze mee te nemen. Onderstaande interventies zijn puur bedoeld als enkel voorbeelden per categorie.
Tenslotte acht de werkgroep het van belang dat ongeacht onder welke risicocategorie een punctie, biopsie of injectie wordt ingedeeld door experts: PBM (persoonlijke beschermingsmiddelen) gedragen dienen te worden conform de indicaties zoals beschreven in de richtlijn, ongeacht onder welke risicocategorie een punctie, biopsie of injectie wordt ingedeeld.
Maatregelen per risicogroep
Risicogroep 1: Punctie/biopsie/injectie met een laag risico op infectie
Bij deze risicogroep is alleen handhygiëne conform richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker nodig. Er zijn geen handschoenen, mondneusmaskers, steriele jas of steriel afdekmateriaal nodig.
Enkele voorbeelden van handelingen die vallen onder deze categorie zijn:
- Intradermale injectie;
- Subcutane injectie;
- Intramusculaire injectie;
- Peri-articulaire injectie;
- Bloedafname via lancet;
- Bloedafname;
- Intraveneuze injectie;
- Huidbiopten;
- Mammapuncties (histologisch en cytologisch) en oppervlakkige gelegen lymfeklier puncties, zoals in de oksel (histologisch en cytologisch);
- Puncties van de schildklier en oppervlakkige lymfklieren (hals, axilla, inguinaal).
Risicogroep 2: Punctie/biopsie waarbij geen noodzaak bestaat voor tussentijdse opslag van steriel instrumentarium met laag risico op infectie. Maar waarbij een infectie ernstige gevolgen kan hebben.
Bij deze risicogroep zijn de volgende maatregelen van toepassing:
- Handhygiëne conform richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker;
- Steriele handschoenen;
- Chirurgisch mondneusmasker type IIR bij handelingen waarbij een infectie kan ontstaan met ernstige gevolgen.
Er is geen steriele jas of steriel afdekmateriaal nodig.
Enkele voorbeelden van handelingen die vallen onder deze categorie zijn:
- Lumbaalpunctie (diagnostisch);
- Blaaspunctie;
- Pleurapunctie, ascitespunctie (diagnostisch);
- Single shot perifere zenuwcatheter;
- Interventionele pijntechnieken van perifere zenuwen.
Risicogroep 3: Punctie/biopsie van organen of holten of complexe punctie met noodzaak voor tussentijdse opslag van steriel instrumentarium met of zonder assistent.
Bij deze risicogroep zijn de volgende maatregelen van toepassing:
- Handhygiëne conform richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker;
- Steriele handschoenen;
- Chirurgisch mondneusmasker type IIR bij handelingen waarbij een infectie kan ontstaan met ernstige gevolgen;
- Steriel afdekmateriaal;
- Steriel veld.
Er is geen steriele jas nodig.
Enkele voorbeelden van handelingen die vallen onder deze categorie zijn:
- Beenmergpunctie;
- Amniocentese (vruchtwaterpunctie) of chorionvillusbiopsie (vlokkentest);
- Transvaginale (ultrasound-geleide) cysten- of weefselpunctie;
- Orgaanpunctie (bijvoorbeeld nieren, lever, lymfeklieren, milt, schildklier);
- Puncties van diepe lymfklieren (intra-abdominaal, intrathoracaal)
- Aanleggen suprapubische verblijfskatheter;
- Spinaalanesthesie (single shot), intrathecale medicijntoediening;
- Perifere zenuwblokkade met catheter;
- Interventionele pijntechnieken single shot neuraxiaal;
- Interventionele pijntechnieken zoals lumbale sympaticus blokkade.
Risicogroep 4: Complexe punctie/biopsie met noodzaak voor tussentijdse opslag van steriel instrumentarium en waarbij een assistent het steriel instrumentarium aanreikt.
Bij deze risicogroep zijn de volgende maatregelen van toepassing:
- Handhygiëne conform richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker;
- Steriele handschoenen;
- Mondneusmasker;
- Steriele jas;
- Steriel afdekmateriaal:
- Steriel veld.
Enkele voorbeelden van handelingen die vallen onder deze categorie zijn:
- Aanleggen Bülau-drain;
- Monaldi-drain/pleuradrain;
- Inbrengen van vreemd lichaamsmateriaal in lichaamsholten of diepe weefsels;
- Punctie van Ommaya- of Rickham-reservoir (intracerebrale ventrikel catheter systeem);
- Epiduraalkatheter;
- Paravertebraal katheter.
De maatregelen behorende bij gewrichtspuncties zijn beschreven in de module 2.2 Intra-articulaire injectie/punctie.
De maatregelen behorende bij intrathecale toediening van medicatie zijn beschreven in de module Intrathecale toediening van de richtlijn VTGM buiten de apotheek en toediening medicatie (in ontwikkeling).
Voor maatregelen bij intravitreale injecties wordt verwezen naar de richtlijn Maculadegeneratie).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Voor de patiënt is het belangrijk dat hij/zij wordt meegenomen in wat er bij een behandeling gebeurt. Bij keuzes moeten alle opties worden besproken en met Samen beslissen tot een behandeling worden gekomen. Verder is het voor patiënten van belang dat het maximale wordt gedaan om een zorginfectie tot een minimum te beperken tijdens de uitvoering van een punctie. Door het toepassen van huiddesinfectie, toepassen van handhygiëne, kennis van reiniging en desinfectie en het gebruik van patiëntgebonden (persoonlijke) beschermingsmiddelen en materialen wordt dit risico zo klein mogelijk gehouden. Hierbij horen juiste scholing van de medewerker en protocollen met werkinstructies die up-to-date zijn.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten die het gebruik van de middelen met zich meebrengen, wegen niet op tegen de kosten van een zorggerelateerde infectie bij een patiënt.
In de toekomst kunnen mogelijk kosten bespaard worden door herbruikbare beschermende kleding. Hier wordt momenteel vanuit diverse green teams veel onderzoek naar gedaan en is in enkele instellingen al ingevoerd.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De aanbevelingen sluiten grotendeels aan bij de huidige praktijk. Op basis hiervan verwacht de werkgroep geen belemmeringen voor de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie.
Duurzaamheid
De indeling van puncties, biopsieën en injecties in risicocategorieën met de daarbij behorende infectiepreventiemaatregelen draagt bij aan het niet onnodig gebruik van middelen en materialen. Enerzijds door wel infectiepreventiemaatregelen toe te passen als het risico op een infectie niet als laag te beschouwen is of een infectie ernstige gevolgen kan hebben. Bij de verpleging en behandeling van en patiënt met een infectie (met ernstige gevolgen) zijn immers extra middelen en materialen nodig. Anderzijds door het achterwege laten van materialen wanneer het risico op een infectie als laag te beschouwen is en ook geen ernstige gevolgen kan hebben.
Rationale van de aanbeveling
Voor deze module is systematisch gezocht in de wetenschappelijke literatuur maar er konden geen studies worden geïncludeerd. Door het ontbreken van literatuur is er op basis van wetenschappelijk bewijs geen richting te geven aan de besluitvorming.
Bij het gebrek aan relevante literatuur baseert de werkgroep zijn aanbevelingen de richtlijn van het Robert Koch Instituut (RKI), 2011, en expert opinion.
Het is voor de werkgroep niet mogelijk om een complete lijst van alle puncties, biopsieën en injecties op te stellen inclusief de bijbehorende infectiepreventiemaatregelen, omdat wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt en dit specifieke expertise uit alle vakgebieden vereist. Daarom heeft de werkgroep ervoor gekozen om risicogroepen op te stellen en per groep de maatregelen en voorbeelden te benoemen. Zorginstellingen en vakgroepen leggen de maatregelen vast in protocollen in samenspraak met gebruikers en ondersteunende diensten.
De categorisering biedt de gewenste ruimte aan experts uit meerdere vakgebieden om een punctie/biopsie/injectie in te delen in een categorie. Deze categorisering biedt ook structuur voor de toekomst wanneer nieuwe interventies beschikbaar komen. Daarnaast acht de werkgroep het van belang dat PBM gedragen dienen te worden volgens de indicaties zoals beschreven in de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen, ongeacht onder welke risicocategorie een punctie, biopsie of injectie wordt ingedeeld.
Onderbouwing
Autorisatiedatum: 29 augustus 2024
Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 2026
Geautoriseerd door:
- Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Nederlandse Vereniging voor Oogheelkunde
- Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
- Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging van Arbeidshygiëne
- Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
- Patiëntenfederatie Nederland
Regiehouder:
- Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
In het ziekenhuis worden vaak en veel soorten puncties, biopsieën en injecties uitgevoerd. Deze puncties/injecties berusten min of meer op hetzelfde principe: in de huid wordt met een naald geprikt of door de huid heen wordt een naald het lichaam binnengebracht. De diepte en de organen die benaderd worden, wisselen en mogelijk wordt er kunstmateriaal in het lichaam achtergelaten. Bij een punctie worden er cellen en/of vocht uit het lichaam opgezogen met een dunne naald. Bij een biopsie wordt een klein stukje weefsel uit een orgaan afgenomen met een dikke naald.
Het risico op een infectie is afhankelijk van het soort punctie/biopsie/injectie, de plaats en de immuunstatus van de patiënt (RKI, 2011). Puncties van organen(holtes) waarbij tijdens het aanprikken huidbiopten versleept of ingebracht worden in de katheter, geven een hoger risico op infecties.
Om het risico op een infectie te voorkómen zijn er infectiepreventiemaatregelen nodig om veiligheid te geven in twee richtingen; bescherming van de patiënt en bescherming van de zorgmedewerker die de punctie/biopsie/injectie uitvoert of hierbij assisteert en in contact kan komen met de hieraan verbonden apparatuur.
In de praktijk bestaat discussie over de maatregelen in het huidige beleid. Deze module beschrijft de algemene voorzorgsmaatregelen bij punctie/biopsie/injectie van huid en slijmvliezen buiten het OK-complex. Voor intra-articulaire punctie (diagnostisch of met injectie zie module 2.2 Intra-articulaire injectie/punctie van deze richtlijn, voor percutane endoscopische gastrostomie zie richtlijn Sondevoeding (in ontwikkeling), voor katheters zie richtlijn Arteriële & intraveneuze katheters (in ontwikkeling).
Voor het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM (persoonlijke beschermingsmiddelen)) ter bescherming van de medewerker wordt verwezen naar de richtlijn PBM en voor de preventie van accidenteel bloedcontact naar de richtlijn Accidenteel bloedcontact.
Als puncties/biopsies/injecties worden uitgevoerd op het OK-complex, gelden de persoonlijke beschermingsmiddelen zoals beschreven in de richtlijn Infectiepreventie op het OK-complex (in ontwikkeling).
Voor de eisen aan de ruimte wordt verwezen naar de richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamers en behandelkamers. Voor de noodzaak en het middel om de huid voorafgaand aan een punctie/biopsie/injectie te desinfecteren, zie module 1.1 Ingrepen algemeen. Voor maatregelen bij intravitreale injecties wordt verwezen naar de richtlijn Maculadegeneratie).
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the added value of personal protective equipment and sterile drape in carrying out a puncture/biopsy in the prevention of healthcare associated infection in patients.
P: Patient receiving a puncture/biopsy
I: Hand hygiene, preoperative hand hygiene, gloves (sterile, non-sterile), gown, mask, sterile drape, sterile technique
C: Not applicable
O: Infection
Relevant outcome measures
The guideline development group considered infection as a critical outcome measure for decision making.
Search and select (methods)
The database Embase was searched with relevant search terms until 20 December 2022 without limitation in date. The detailed search strategy is available on request (via info@sri-richtlijnen.nl). The systematic literature search resulted in 304 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review (detailed search strategy, risk of bias assessment, and results of individual comparative studies available);
- Research question includes all elements of the PICO;
- Full text available;
- Full text written in English or Dutch.
In total, 46 systematic reviews were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion).
Results
No study was included in the analysis of the literature.
Description of studies
It was not possible to provide a summary of literature because of the absence of relevant studies.
Results
Not applicable.
Level of evidence of the literature
Not applicable.
No conclusions could be drawn because of the absence of relevant studies.
|
No GRADE (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) |
No evidence was found regarding the added value of skin disinfection prior to venous blood sampling. |
|---|
Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, Robert Koch Institute. Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen [Public health requirements in punctures and injections]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2011 Sep;54(9):1135-44. German. Doi: 10.1007/s00103-011-1352-8. PMID: 21887628.
|
Reference |
Reason for exclusion |
|---|---|
|
Bahji A, Yanagawa, B, Lamba, W. Harm Reduction for Injection Drug Users with Infective Endocarditis: A Systematic Review. The Canadian Journal of Addiction 11(2):p 13-23, June 2020. doi: 10.1097/CXA.0000000000000080 |
Wrong population: people who inject drugs |
|
Baums MH, Aquilina J, Pérez-Prieto D, Sleiman O, Geropoulos G, Totlis T. Risk analysis of periprosthetic knee joint infection (PJI) in total knee arthroplasty after preoperative corticosteroid injection: a systematic review : A study performed by the Early-Osteoarthritis group of ESSKA-European Knee Associates section. Arch Orthop Trauma Surg. 2022 Jul 12. doi: 10.1007/s00402-022-04532-z. Epub ahead of print. PMID: 35829737. |
Intra-articular injection addressed in another module within this guideline |
|
Liu W, Duan Y, Cui W, Li L, Wang X, Dai H, You C, Chen M. Skin antiseptics in venous puncture site disinfection for preventing blood culture contamination: A Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Nurs Stud. 2016 Jul;59:156-62. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2016.04.004. Epub 2016 Apr 25. PMID: 27222460. |
Wrong intervention: skin antiseptics |
|
Manchikanti L, Falco FJ, Benyamin RM, Caraway DL, Helm Ii S, Wargo BW, Hansen H, Parr AT, Singh V, Hirsch JA. Assessment of infection control practices for interventional techniques: a best evidence synthesis of safe injection practices and use of single-dose medication vials. Pain Physician. 2012 Sep-Oct;15(5):E573-614. PMID: 22996856. |
Studies included in review contains mainly case reports. Two studies were prospective evaluations on compliance, one study on procedures performed in sterile operating room |
|
Mischke C, Verbeek JH, Saarto A, Lavoie MC, Pahwa M, Ijaz S. Gloves, extra gloves or special types of gloves for preventing percutaneous exposure injuries in healthcare personnel. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 7;(3):CD009573. doi: 10.1002/14651858.CD009573.pub2. PMID: 24610769. |
Double gloving will be adressed in another guideline |
|
Polyzos SA, Anastasilakis AD. Infectious thyroiditis as a complication of fine-needle biopsy: a systematic review. Expert Rev Endocrinol Metab. 2010 Sep;5(5):673-679. doi: 10.1586/eem.10.50. PMID: 30764021. |
Wrong studydesign: searched in one database. No detailed search strategy, no risk of bias). Aseptic condition, gloves and mask briefly reported with two case reports |
|
Singh R, Davoudi S, Ness S. Preventive factors, diagnosis, and management of injection-related endophthalmitis: a literature review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022 Aug;260(8):2399-2416. doi: 10.1007/s00417-022-05607-8. Epub 2022 Mar 12. PMID: 35278125; PMCID: PMC8917335. |
Wrong studydesign: does not include detailed search strategy and does not include risk of bias assessment. Masks versus "no-talking" policy, gloves/draping/mask briefly reported |
|
Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003087. doi: 10.1002/14651858.CD003087. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD003087. PMID: 12137673. |
Double gloving will be adressed in another guideline |
|
Williams J, Lye DC, Umapathi T. Diagnostic lumbar puncture: minimizing complications. Intern Med J. 2008 Jul;38(7):587-91. doi: 10.1111/j.1445-5994.2008.01631.x. Epub 2008 Apr 16. PMID: 18422562. |
Wrong studydesign: searched in one database, no detailed search strategy and does no include risk of bias assessment. Mask, briefly reported |
|
Avila A, Do MT, Acuña AJ, Samuel LT, Kamath AF. How do pre-operative intra-articular injections impact periprosthetic joint infection risk following primary total hip arthroplasty? A systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2023 Mar;143(3):1627-1635. doi: 10.1007/s00402-022-04375-8. Epub 2022 Feb 12. PMID: 35150302. |
Intra-articular injection addressed in another module within this guideline |
|
Belk JW, Keeling LE, Kraeutler MJ, Snow MG, Mei-Dan O, Scillia AJ, McCarty EC. Risk of Infection in Knee Arthroscopy Patients Undergoing Corticosteroid Injections in the Perioperative Period. Orthop J Sports Med. 2021 Aug 17;9(8):23259671211032941. doi: 10.1177/23259671211032941. PMID: 34423063; PMCID: PMC8375342. |
Intra-articular injection addressed in another module within this guideline |
|
Borghesi M, Ahmed H, Nam R, Schaeffer E, Schiavina R, Taneja S, Weidner W, Loeb S. Complications After Systematic, Random, and Image-guided Prostate Biopsy. Eur Urol. 2017 Mar;71(3):353-365. doi: 10.1016/j.eururo.2016.08.004. Epub 2016 Aug 17. PMID: 27543165. |
Wrong intervention: no hand hygiene, protective clothing or sterile drape/technique |
|
Breimer L, Geijer H, Berggren L. Desinfektion av injektionsportar – 15 sekunders skrubbning rimligt - En systematisk översikt kring optimal tidsåtgång [Disinfection of injection ports - a systematic overview of optimal scrub-time]. Lakartidningen. 2018 Jun 15;115:E6AL. Swedish. PMID: 29917174. |
Wrong intervention: disinfection. Wrong language: Swedish |
|
Cancienne JM, Werner BC, Luetkemeyer LM, Browne JA. Does Timing of Previous Intra-Articular Steroid Injection Affect the Post-Operative Rate of Infection in Total Knee Arthroplasty? J Arthroplasty. 2015 Nov;30(11):1879-82. doi: 10.1016/j.arth.2015.05.027. Epub 2015 May 23. PMID: 26071248. |
Intra-articular injection addressed in another module within this guideline |
|
Infection Rate after Transperineal Prostate Biopsy with and without Prophylactic Antibiotics: Results from a Systematic Review and Meta-Analysis of Comparative Studies |
Wrong intervention: prophylactic antibiotics |
|
Cheok T, Jennings M, Aprato A, Jayasekera N, Jaarsma RL. Safety of intraarticular corticosteroid injection preceding hip and knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis amid resolving COVID-19 arthroplasty restrictions. J Hip Preserv Surg. 2021 Aug 24;8(3):215-224. doi: 10.1093/jhps/hnab064. Erratum in: J Hip Preserv Surg. 2021 Oct 04;9(1):60. PMID: 35578716; PMCID: PMC8499814. |
Intra-articular injection addressed in another module within this guideline |
|
Deng Z, Li Y, Storm GR, Kotian RN, Sun X, Lei G, Gao S, Lu W. The efficiency and safety of steroid addition to multimodal cocktail periarticular injection in knee joint arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials. Sci Rep. 2019 May 7;9(1):7031. doi: 10.1038/s41598-019-43540-9. PMID: 31065018; PMCID: PMC6505038. |
Intra-articular injection addressed in another module within this guideline |
|
Epis O, Bruschi E. Interventional ultrasound: a critical overview on ultrasound-guided injections and biopsies. Clin Exp Rheumatol. 2014 Jan-Feb;32(1 Suppl 80):S78-84. Epub 2014 Feb 17. PMID: 24529311. |
Wrong intervention: no hand hygiene, protective clothing or sterile drape/technique |
|
Fan Z,, Su H,, Jiang T, Zhou J, Peng J, Hong W,, Zhou L, Huang H. Safety of intraarticular corticosteroid injections after arthroscopic shoulder surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2020, 24(24): 3931-3936. |
Intra-articular injection addressed in another module within this guideline |
|
Hamilton HC, Foxcroft DR. Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection in patients requiring long-term intravenous therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004084. doi: 10.1002/14651858.CD004084.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2012;3:CD004084. PMID: 17636746. |
Intravenous therapy will be addressed in another guideline |
|
Jazayeri SB, Kumar J, Nguyen S, Kuntz G, Alam MU, Tanneru K, Bazargani S, Costa J, Bandyk M, Ganapathi HP, Marino R, Koochekpour S, Balaji KC. A Systematic Review and Meta-Analysis of Methods Used to Reduce Infectious Complications Following Transrectal Prostate Biopsy. Urology. 2020 Oct;144:21-27. doi: 10.1016/j.urology.2020.06.005. Epub 2020 Jun 20. PMID: 32569659. |
Wrong intervention: antibiotics |
|
Jones TA, Radtke JP, Hadaschik B, Marks LS. Optimizing safety and accuracy of prostate biopsy. Curr Opin Urol. 2016 Sep;26(5):472-80. doi: 10.1097/MOU.0000000000000310. PMID: 27214580; PMCID: PMC5011431. |
Wrong intervention: no hand hygiene, protective clothing or sterile drape/technique |
|
José-Vieira R, Ferreira A, Menéres P, Sousa-Pinto B, Figueira L. Efficacy and safety of intravitreal and periocular injection of corticosteroids in noninfectious uveitis: a systematic review. Surv Ophthalmol. 2022 Jul-Aug;67(4):991-1013. doi: 10.1016/j.survophthal.2021.12.002. Epub 2021 Dec 9. PMID: 34896190. |
Wrong intervention: no hand hygiene, protective clothing or sterile drape/technique |
|
Karakonstantis S, Kalemaki D. A significant percentage of patients with transrectal biopsy-related infections have positive blood cultures but negative urine cultures. A literature review and meta-analysis. Infect Dis (Lond). 2018 Nov-Dec;50(11-12):791-803. doi: 10.1080/23744235.2018.1508882. Epub 2018 Oct 29. PMID: 30372643. |
Wrong intervention: taken urine and blood cultures to guide antimicrobial therapy |
|
Karuppiah SV, Gibson P. The safety of hip injection with corticosteroid in the diagnosis and treatment of osteoarthritis. Hip Int. 2007 Jan-Mar;17(1):36-9. doi: 10.1177/112070000701700107. PMID: 19197841. |
Intra-articular injection addressed in another module within this guideline |
|
Kazarian GS, Steinhaus ME, Kim HJ. The Impact of Corticosteroid Injection Timing on Infection Rates Following Spine Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Global Spine J. 2022 Sep;12(7):1524-1534. doi: 10.1177/21925682211026630. Epub 2021 Sep 26. PMID: 34569332; PMCID: PMC9393993. |
Wrong intervention: corticosteroid infection timing |
|
Lai Q, Cai K, Lin T, Zhou C, Chen Z, Zhang Q. Prior Intra-articular Corticosteroid Injection Within 3 Months May Increase the Risk of Deep Infection in Subsequent Joint Arthroplasty: A Meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2022 May 1;480(5):971-979. doi: 10.1097/CORR.0000000000002055. Epub 2021 Dec 17. PMID: 34919065; PMCID: PMC9007211. |
Intra-articular injection addressed in another module within this guideline |
|
Lee Y, Issa TZ, Kanhere AP, Lambrechts MJ, Ciesielka KA, Kim J, Hilibrand AS, Kepler CK, Schroeder GD, Vaccaro AR, Canseco JA. Preoperative epidural steroid injections do not increase the risk of postoperative infection in patients undergoing lumbar decompression or fusion: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J. 2022 Dec;31(12):3251-3261. doi: 10.1007/s00586-022-07436-z. Epub 2022 Nov 2. PMID: 36322212. |
Wrong intervention: no hand hygiene, protective clothing or sterile drape/technique |
|
Li H, Xing D, Ke Y, Lin J. Safety of intra-articular steroid injections prior to arthroplasty: Best evidence selection and risk of bias considerations. Int J Rheum Dis. 2018 May;21(5):982-991. doi: 10.1111/1756-185X.13314. PMID: 29878619. |
Intra-articular injection addressed in another module within this guideline |
|
Liss MA, Ehdaie B, Loeb S, Meng MV, Raman JD, Spears V, Stroup SP. An Update of the American Urological Association White Paper on the Prevention and Treatment of the More Common Complications Related to Prostate Biopsy. J Urol. 2017 Aug;198(2):329-334. doi: 10.1016/j.juro.2017.01.103. Epub 2017 Mar 29. PMID: 28363690. |
Wrong study design: narrative review. Principles of infection control briefly reported |
|
Loeb S, Vellekoop A, Ahmed HU, Catto J, Emberton M, Nam R, Rosario DJ, Scattoni V, Lotan Y. Systematic review of complications of prostate biopsy. Eur Urol. 2013 Dec;64(6):876-92. doi: 10.1016/j.eururo.2013.05.049. Epub 2013 Jun 4. PMID: 23787356. |
Wrong intervention: no hand hygiene, protective clothing or sterile drape/technique |
|
Marsland D, Mumith A, Barlow IW. Systematic review: the safety of intra-articular corticosteroid injection prior to total knee arthroplasty. Knee. 2014 Jan;21(1):6-11. doi: 10.1016/j.knee.2013.07.003. Epub 2013 Aug 12. PMID: 23948421. |
Intra-articular injection addressed in another module within this guideline |
|
uthor={Fantao Meng F, Gong B, Yang G, Zhang Y, Ding W, Shen Y.Intra-articular steroid injections and risk of infection following total hip replacement or total knee replacement: a meta-analysis of cohort studies. Int J Clin Exp Med. 2016;9:11002-8 |
Intra-articular injection addressed in another module within this guideline |
|
Mitchell BG, Gardner A. Addressing the need for an infection prevention and control framework that incorporates the role of surveillance: a discussion paper. J Adv Nurs. 2014 Mar;70(3):533-42. doi: 10.1111/jan.12193. Epub 2013 Jun 23. PMID: 23789617. |
Wrong study design: discussion paper. Concerning role of surveillance |
|
Pilatz A, Dimitropoulos K, Veeratterapillay R, Yuan Y, Omar MI, MacLennan S, Cai T, Bruyère F, Bartoletti R, Köves B, Wagenlehner F, Bonkat G, Pradere B. Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of Infectious Complications following Prostate Biopsy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol. 2020 Aug;204(2):224-230. doi: 10.1097/JU.0000000000000814. Epub 2020 Feb 27. PMID: 32105195. |
Wrong intervention: antibiotics |
|
Pilatz A, Veeratterapillay R, Köves B, Cai T, Bartoletti R, Wagenlehner F, Bruyère F, Geerlings S, Bonkat G, Pradere B. Update on Strategies to Reduce Infectious Complications After Prostate Biopsy. Eur Urol Focus. 2019 Jan;5(1):20-28. doi: 10.1016/j.euf.2018.11.009. Epub 2018 Nov 30. PMID: 30503175. |
Wrong study design: narrative review |
|
Pu C, Bai Y, Yuan H, Li J, Tang Y, Wang J, Wei Q, Han P. Reducing the risk of infection for transrectal prostate biopsy with povidone-iodine: a systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol. 2014 Sep;46(9):1691-8. doi: 10.1007/s11255-014-0713-2. Epub 2014 Apr 18. PMID: 24743901. |
Wrong intervention: antibiotics and technical interventions |
|
Roberts MJ, Bennett HY, Harris PN, Holmes M, Grummet J, Naber K, Wagenlehner FME. Prostate Biopsy-related Infection: A Systematic Review of Risk Factors, Prevention Strategies, and Management Approaches. Urology. 2017 Jun;104:11-21. doi: 10.1016/j.urology.2016.12.011. Epub 2016 Dec 19. PMID: 28007492. |
Wrong intervention: antibiotics and another prevention strategies (no hand hygiene, protective clothing or sterile drape/technique) |
|
Ruddick F, Sanders P, Bicknell SG, Crofts P. Sepsis rates after ultrasound-guided prostate biopsy using a bowel preparation protocol in a community hospital. J Ultrasound Med. 2011 Feb;30(2):213-6. doi: 10.7863/jum.2011.30.2.213. PMID: 21266559. |
Wrong intervention: no hand hygiene, protective clothing or sterile drape/technique |
|
Santiago K, Cheng J, Jivanelli B, Lutz G. Infections Following Interventional Spine Procedures: A Systematic Review. Pain Physician. 2021 Mar;24(2):101-116. PMID: 33740341. |
Wrong intervention: incidence of infections |
|
Seavey JG, Balazs GC, Steelman T, Helgeson M, Gwinn DE, Wagner SC. The effect of preoperative lumbar epidural corticosteroid injection on postoperative infection rate in patients undergoing single-level lumbar decompression. Spine J. 2017 Sep;17(9):1209-1214. doi: 10.1016/j.spinee.2017.04.003. Epub 2017 Apr 17. PMID: 28428080. |
Wrong intervention: no hand hygiene, protective clothing or sterile drape/technique |
|
Xing D, Yang Y, Ma X, Ma J, Ma B, Chen Y. Dose intraarticular steroid injection increase the rate of infection in subsequent arthroplasty: grading the evidence through a meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2014 Nov 13;9:107. doi: 10.1186/s13018-014-0107-2. PMID: 25391629; PMCID: PMC4245809. |
Intra-articular injection addressed in another module within this guideline |
|
Yang MG, Zhao XK, Wu ZP, Xiao N, Lü C, Hou Y. [Meta-analysis of antibiotic prophylaxis for postoperative bacteriuria in patients undergoing transrectal prostatic biopsy]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2009 Feb 3;89(4):254-9. Chinese. PMID: 19552843. |
Wrong language: Chinese |
|
Yang X, Li L, Ren X, Nie L. Do preoperative intra-articular injections of corticosteroids or hyaluronic acid increase the risk of infection after total knee arthroplasty? A meta-analysis. Bone Joint Res. 2022 Mar;11(3):171-179. doi: 10.1302/2046-3758.113.BJR-2021-0350.R1. PMID: 35311571; PMCID: PMC8962854. |
Intra-articular injection addressed in another module within this guideline |
|
Caldeira D, David C, Sampaio C. Skin antiseptics in venous puncture-site disinfection for prevention of blood culture contamination: systematic review with meta-analysis. J Hosp Infect. 2011 Mar;77(3):223-32. doi: 10.1016/j.jhin.2010.10.015. Epub 2010 Dec 30. PMID: 21194791. |
Wrong intervention: skin antiseptics |
|
Haskel JD, Kaplan DJ, Kirby DJ, Bloom DA, Youm, T. Revisiting Intraarticular Corticosteroid Injections and Sports Medicine: Outcomes and Perioperative Considerations. SN Comprehensive Clinical Medicine. 2021;3.doi: 10.1007/s42399-021-00758-x. |
Intra-articular injection addressed in another module within this guideline. No hand hygiene, protective clothing or sterile drape/technique |
Bekijk de tabel Robert Koch Institut:
Bijlagen
|
Begrip |
Definitie |
|---|---|
|
Algemene voorzorgsmaatregelen |
Maatregelen die bij elke patiënt ongeacht zijn/haar infectiestatus of kolonisatie van toepassing zijn. Deze maatregelen staan beschreven in de SRI (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)-richtlijnen Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker, Persoonlijke beschermingsmiddelen, Reiniging & desinfectie van ruimten en Accidenteel bloedcontact. |
|
Infectie |
Interactie tussen het micro-organisme en de gastheer leidt tot schade of een veranderde fysiologie bij de gastheer. De schade of veranderde fysiologie kan resulteren in klinisch waarneembare symptomen en verschijnselen maar ook langdurig onopgemerkt blijven of subklinisch verlopen. |
|
Rondom het oog |
Hiermee wordt perioculair bedoeld. |
|
Transmissie |
Overdracht van micro-organismen. |
|
Wondclassificaties |
Ingrepen worden aan de hand van de wondclassificatie (CDC (Centers for Disease Control and Prevention)) ingedeeld in de volgende categorieën, die correleren met het risico op postoperatieve wondinfecties: 1) schoon 2) schoon-besmet 3) besmet en 4) vuil). Een schone wond valt daarom onder categorie 1. Een niet-schone wond valt onder categorie 2, 3 of 4.
|
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten waarbij de huid wordt gedesinfecteerd voorafgaand aan een ingreep, punctie/biopsie en injectie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijnen Desinfectie huid en slijmvliezen en Puncties op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IGJ, KNMP, NAPA (Nederlandse Associatie Physician Assistants), NOG (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap), NVAB (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde), NVALT (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose), NVvC, NVDV (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie ), NVIC, NVK, NVKC, NVKF (Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica), NVKG, NVMM (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie), NVPC, NVU, NVvA (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne), NVR, NVvR (Nederlandse Vereniging voor Radiologie), NVZ, NVZA (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers), SNV, VCCN, VDSMH (Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen), Verenso (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde) en VHIG (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg) via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|---|---|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (minimal clinically important difference (MCID (Minimal Clinically Important Difference))). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming over de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision-framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision-framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|---|---|---|
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL (Patiëntfederatie Nederland)) voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is ook voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is in overeenstemming met de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|---|---|---|
|
Module 1. Huiddesinfectie |
||
|
Module 1.1. Ingrepen algemeen |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 1.2 Bloedafname en injecties |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 1.3 Hoofd-halsgebied en oog |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 1.4 Prematuren/neonaten |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 2. Algemene voorzorgsmaatregelen |
||
|
Module 2.1 Punctie/biopsie/injectie buiten het OK-complex |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 2.2 Intra-articulaire injectie/punctie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Inleiding
Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn infectiepreventie Desinfectie huid en slijmvliezen plus puncties te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:
- wat een realistische termijn voor implementatie is;
- de verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten;
- randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren;
- mogelijk barrières voor implementatie;
- te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie;
- verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Hieronder is een tabel (Tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.
Tabel 1. Implementatieplan
|
Module |
Tijdspad voor implementatie |
Verwacht effect op de kosten |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijke voor acties3
|
|---|---|---|---|---|---|
|
Noodzaak huid- en slijmvliesdesinfectie ingrepen |
< 1 jaar |
Kosten zullen ongeveer gelijk blijven |
Door voor ingrepen buiten de operatiekamer andere concentraties van het aanbevolen middel mee te nemen als er sprake is van onvoldoende beschikbaarheid van het middel, worden geen barrières voor implementatie verwacht. |
Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers |
Professionals |
|
Huiddesinfectiemiddel hoofd-/hals en oog |
< 1 jaar |
Kosten zullen ongeveer gelijk blijven |
Geen, sluit aan bij huidige praktijk |
Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers |
Professionals |
|
Huiddesinfectie bloedafname ja/nee |
< 1 jaar |
De kosten voor instellingen die voorheen geen huiddesinfectie toepasten zullen toenemen, echter er is geen sprake van een substantiële toename van kosten in z’n totaliteit. |
Mogelijk weerstand tegen een verandering in werkwijze |
Verspreiden richtlijn en voorlichting medewerkers |
Professionals |
|
Huiddesinfectie injectie ja/nee
|
< 1 jaar |
De kosten voor instellingen die voorheen wel huiddesinfectie toepasten zullen afnemen, echter er is geen sprake van een substantiële afname van kosten in z’n totaliteit. |
Mogelijk weerstand tegen een verandering in werkwijze |
Verspreiden richtlijn en voorlichting medewerkers |
Professionals |
|
Huiddesinfectiemiddel bloedafname en injectie
|
< 1 jaar |
Kosten zullen mogelijk minder worden door minder vaak bij injecties huiddesinfectie toe te passen. |
Geen, sluit aan bij huidige praktijk |
Verspreiden richtlijn en voorlichting medewerkers |
Professionals |
|
Huiddesinfectie prematuren/neonaten |
< 1 jaar |
Kosten zullen nagenoeg gelijk blijven. |
Geen, sluit aan bij huidige praktijk |
Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers |
Professionals |
|
Algemene voorzorgsmaatregelen punctie |
< 1 jaar |
Kosten zullen nagenoeg gelijk blijven. |
Geen, sluit aan bij huidige praktijk |
Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers |
Professionals |
|
Intra-articulaire injectie |
< 1 jaar |
Kosten zullen nagenoeg gelijk blijven. |
Geen, sluit aan bij huidige praktijk |
Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers |
Professionals |
1Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land over de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal ook afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de participerende wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.
Termijn voor implementatie
Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (voorzien begin 2024) binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (begin 2025) realistisch en haalbaar.
Te ondernemen acties per partij
Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.
Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties
- Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
- Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
- Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
- Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.
De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
- Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
- Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen.
- Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)):
- Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
- Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase.
- Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor op een voor alle partijen goed te vinden is.
- De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.
Indicatoren
Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Desinfectie huid en slijmvliezen plus puncties is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.
Module 1 Huiddesinfectie
Module 1.1 Huiddesinfectie ingrepen algemeen
Geen systematische search uitgevoerd.
Module 1.2 Bloedafname en injectie
Het is onduidelijk wat de plaats is van huiddesinfectie voorafgaand aan bloedafname ten behoeve van diagnostiek en keuringen op het voorkómen van een (lokale/systemische) infectie bij de patiënt?
Het is onduidelijk wat de plaats is van huiddesinfectie voorafgaand aan een intramusculaire, subcutane of intradermale injectie op het voorkómen van een infectie bij de patiënt?
Het is onduidelijk welk huiddesinfectiemiddel de voorkeur heeft om voorafgaand aan een bloedafname en/of een injectie (intramusculair, subcutaan, intradermaal) te gebruiken, om een infectie bij de patiënt te voorkómen en in geval van bloedafname het risico op contaminatie van het bloedmonster te reduceren? Echter de werkgroep is van mening dat de praktijk hierdoor niet gehinderd wordt en voert deze daarom niet als kennislacune op.
Module 1.3 Hoofd-halsgebied en oog
Er is onvoldoende bewijs over de optimale concentratie van povidonjodium voor desinfectie van het oogoppervlak.
Module 1.4 Prematuren/neonaten
Tot op heden is de vraag welk huiddesinfectiemiddel effectief en het meest veilig is in gebruik bij prematuren en neonaten niet uitgebreid onderzocht.
Module 2. Algemene voorzorgsmaatregelen Punctie/biopsie/injectie
Module 2.1 Punctie/biopsie/injectie
Bij nieuwe ontwikkelingen/interventies in de gezondheidszorg, waaronder puncties, zal op basis van best practices een keuze gemaakt worden over de te treffen infectiepreventiemaatregelen in overleg met de behandelaar. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op de noodzaak voor welke maatregelen uit het oogpunt van infectiepreventie nodig zijn en in het kader van de Greendeal niet onnodig getroffen worden.
Module 2.2 Intra-articulaire injectie
Wat is het effect van infectiepreventiemaatregelen op het ontstaan van zorggerelateerde infecties na een intra-articulaire injectie of punctie?
Overig/toekomstige knelpunten
Er is tot nu toe onvoldoende bekend over de aspecten voor duurzaamheid in relatie tot de voorkeur voor een bepaald desinfectiemiddel.
Bekijk de pdf met het overzicht van de ontvangen reacties voor een schriftelijke knelpuntenanalyse voor deze richtlijn.