Module 1.1 Ingrepen algemeen
Uitgangsvraag
Bij welke ingrepen dient huiddesinfectie plaats te vinden om het risico op een zorggerelateerde infectie te verminderen? Welke middelen hebben hierbij de voorkeur?
Aanbevelingen
Desinfecteer de huid:
|
Overwegingen
Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Hieronder beschrijft de werkgroep met informatie uit de WIP-richtlijnen Desinfectie van huid en slijmvliezen en Puncties en op basis van expert opinion, zo nodig aangevuld met ondersteunende literatuur, bij welke ingrepen huiddesinfectie plaats moet vinden en welke huiddesinfectiemiddelen hierbij de voorkeur hebben.
Belang van huiddesinfectie
Om het risico op een infectie bij het bewust doorbreken van de huidbarrière te voorkómen dienen de op de huid en slijmvliezen aanwezige micro-organismen eerst gereduceerd te worden met de daarvoor wettelijk toegelaten desinfectantia.
Ingrepen op een operatiekamer of buiten een operatiekamer
Omdat bij een operatieve ingreep op operatiekamer of buiten een operatiekamer (bijvoorbeeld zelfstandige behandelkamer) de huid langdurig openblijft, en daarmee de barrière tegen micro-organismen wordt onderbroken, moet de huid van tevoren te worden gedesinfecteerd om het aantal micro-organismen dat aanwezig is op de huid te reduceren.
De werkgroep ziet geen reden waarom de effectiviteit van een huiddesinfectiemiddel anders zou zijn bij ingrepen die plaatsvinden op of buiten een operatiekamer. De werkgroep sluit daarom aan bij de aanbeveling zoals die is beschreven in de richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties (POWI’s). Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen schone ingrepen en niet-schone ingrepen. Ingrepen worden met de wondclassificatie (CDC (Centers for Disease Control and Prevention)) ingedeeld in de volgende categorieën, die correleren met het risico op postoperatieve wondinfecties:
1. schoon
2. schoon-besmet
3. besmet
4. vuil
Een schone wond valt daarom onder categorie 1. Een niet-schone wond valt onder categorie 2, 3 of 4 (zie ook begrippenlijst). Als de aanbevolen concentratie onvoldoende beschikbaar is, is de werkgroep van mening dat voor niet-schone ingrepen een concentratie van 0.5 tot 2.5% chloorhexidine in alcohol volstaat.
Andere modules binnen deze richtlijn beschrijven slijmvliesdesinfectiemiddel(en) voorafgaand aan een handeling of ingreep in het hoofd-halsgebied en in de nabijheid van of aan het oog, huiddesinfectiemiddel(en) voor gebruik bij prematuren/neonaten en de noodzaak voor huiddesinfectie voorafgaand aan bloedafname en injecties (intramusculair, subcutaan, intradermaal) met voorkeur voor huiddesinfectiemiddelen.
Werkwijze huid-/slijmvliesdesinfectiemiddel
Gebruik het betreffende huiddesinfectiemiddel conform de gebruiksaanwijzing van de fabrikant. Allergieën dienen gecontroleerd te worden voordat huiddesinfectie wordt toegepast. Het toevoegen van kleurstof kan naar eigen inzicht worden toegepast.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Voor de patiënt is het van belang dat handelingen/ingrepen veilig uitgevoerd worden en het risico op infecties beperkt wordt. Het is daarom van belang dat als huiddesinfectie geïndiceerd is, deze maatregel daadwerkelijk wordt uitgevoerd.
Voordat een ingreep plaatsvindt, dient de zorgverlener na te gaan of er een contra-indicatie bestaat voor het aanbevolen middel(en) en de patiënt te informeren over mogelijke bijwerkingen indien van toepassing.
Kosten (middelenbeslag)
Het desinfecteren van de huid van de patiënt voorafgaand aan ingrepen zoals hierboven beschreven, wordt sinds lange tijd toegepast om het risico op een zorggerelateerde infectie bij de patiënt te verminderen. De kosten die het gebruik van de aanbevolen middelen met zich meebrengen, wegen niet op tegen de kosten die een zorggerelateerde infectie met zich mee kan brengen. Te denken valt aan hogere zorgkosten door een hogere ziektelast, inzet van antibiotische middelen en/of langere opnameduur.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De hierboven beschreven ingrepen waarbij huiddesinfectie geïndiceerd is met de daarvoor aangewezen middelen, sluiten nauw aan op de klinische praktijk en bevatten geen wijzigingen ten opzichte van het huidige beleid. Op basis hiervan verwacht de werkgroep geen belemmeringen voor de uitvoerbaarheid en implementatie.
Duurzaamheid
Het gebruik van huiddesinfectiemiddelen voorafgaand aan de hierboven beschreven ingrepen, zijn nodig om het risico op zorggerelateerde infecties te verminderen en daarmee onnodig gebruik van middelen en materialen die nodig zijn voor het behandelen en verplegen van deze patiënten. Te denken valt aan bv. verbandmaterialen die extra nodig zijn en antibiotica om de patiënt met een infectie te behandelen met het daarbij behorende risico op resistentie-ontwikkeling.
Het is van belang om huiddesinfectiemiddelen effectief en efficiënt te gebruiken, conformde werkwijze zoals wordt aanbevolen. Om verspilling tegen te gaan, is het belangrijk om de middelen adequaat in te kopen, dusdanig dat de middelen niet over de houdbaarheidsdatum heen gaan en ongebruikt weggegooid moeten worden.
Rationale van de aanbeveling
Voor huiddesinfectie bij het verrichten van ingrepen op of buiten een operatiekamer zijn er verschillende middelen beschikbaar, met ieder zijn voor- en nadelen. Bij het gebruik dient het risico op het ontstaan van een chirurgische wondinfectie, ook wel surgical site infection (SSI) in Angelsaksische literatuur genoemd, te worden afgewogen. Het meest effectieve middel blijkt chloorhexidine in alcohol of olanexidine te zijn, waarbij de beschikbaarheid van het middel op de Nederlandse markt meegewogen is. In deze keuze van middel dient rekening gehouden te worden met de nabijheid van ogen en/of andere slijmvliezen (zie module hoofd/halsgebied en oog). Allergieën dienen gecontroleerd te worden voordat huiddesinfectie wordt toegepast.
Onderbouwing
Autorisatiedatum: 29 augustus 2024
Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 2026
Geautoriseerd door:
- Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Nederlandse Vereniging voor Oogheelkunde
- Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
- Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging van Arbeidshygiëne
- Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
- Patiëntenfederatie Nederland
Regiehouder:
- Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Wanneer de huidbarrière wordt doorbroken, is er een verhoogd risico op het ontstaan van een infectie. Een van de maatregelen om het risico op een infectie te verminderen is het desinfecteren van de huid voorafgaand aan het moment dat deze barrière bewust wordt doorbroken.
Onder een ingreep wordt verstaan alle medische handelingen waarbij de huidbarrière wordt doorbroken.
Deze module beschrijft bij welke ingrepen huiddesinfectie plaats dient te vinden en met welk huiddesinfectiemiddel. Andere modules binnen deze richtlijn beschrijven slijmvliesdesinfectiemiddel(en) voorafgaand aan een handeling of ingreep in het hoofd-halsgebied en in de nabijheid van of aan het oog, huiddesinfectiemiddel(en) voor gebruik bij prematuren/neonaten en de noodzaak voor huiddesinfectie voorafgaand aan bloedafname en injecties (intramusculair, subcutaan, intradermaal) met voorkeur voor huiddesinfectiemiddelen.
The WIP-guidelines Desinfectie van huid en slijmvliezen and Puncties were examined in order to answer the clinical question. No systematic literature analysis was performed for this clinical question.
Jalalzadeh H, Groenen H, Buis DR, Dreissen YE, Goosen JH, Ijpma FF, van der Laan MJ, Schaad RR, Segers P, van der Zwet WC, Griekspoor M, Harmsen WJ, Wolfhagen N, Boermeester MA. Efficacy of different preoperative skin antiseptics on the incidence of surgical site infections: a systematic review, GRADE (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation ) assessment, and network meta-analysis. Lancet Microbe. 2022 Oct;3(10):e762-e771. doi: 10.1016/S2666-5247(22)00187-2. Epub 2022 Aug 16. Erratum in: Lancet Microbe. 2022 Oct;3(10):e732. PMID: 35985350.
Bijlagen
|
Begrip |
Definitie |
|---|---|
|
Algemene voorzorgsmaatregelen |
Maatregelen die bij elke patiënt ongeacht zijn/haar infectiestatus of kolonisatie van toepassing zijn. Deze maatregelen staan beschreven in de SRI (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )-richtlijnen Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker, Persoonlijke beschermingsmiddelen, Reiniging & desinfectie van ruimten en Accidenteel bloedcontact. |
|
Infectie |
Interactie tussen het micro-organisme en de gastheer leidt tot schade of een veranderde fysiologie bij de gastheer. De schade of veranderde fysiologie kan resulteren in klinisch waarneembare symptomen en verschijnselen maar ook langdurig onopgemerkt blijven of subklinisch verlopen. |
|
Rondom het oog |
Hiermee wordt perioculair bedoeld. |
|
Transmissie |
Overdracht van micro-organismen. |
|
Wondclassificaties |
Ingrepen worden aan de hand van de wondclassificatie (CDC (Centers for Disease Control and Prevention)) ingedeeld in de volgende categorieën, die correleren met het risico op postoperatieve wondinfecties: 1) schoon 2) schoon-besmet 3) besmet en 4) vuil). Een schone wond valt daarom onder categorie 1. Een niet-schone wond valt onder categorie 2, 3 of 4.
|
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten waarbij de huid wordt gedesinfecteerd voorafgaand aan een ingreep, punctie/biopsie en injectie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijnen Desinfectie huid en slijmvliezen en Puncties op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IGJ, KNMP (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie ), NAPA (Nederlandse Associatie Physician Assistants ), NOG (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap ), NVAB (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde ), NVALT (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose ), NVvC, NVDV (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie ), NVIC, NVK, NVKC, NVKF (Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica ), NVKG, NVMM (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie ), NVPC, NVU, NVvA (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne ), NVR, NVvR (Nederlandse Vereniging voor Radiologie ), NVZ, NVZA (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers ), SNV, VCCN, VDSMH (Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen ), Verenso (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde ) en VHIG (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg ) via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation )-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|---|---|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (minimal clinically important difference (MCID (Minimal Clinically Important Difference ))). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming over de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision-framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision-framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|---|---|---|
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL (Patiëntfederatie Nederland )) voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is ook voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg ) & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is in overeenstemming met de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|---|---|---|
|
Module 1. Huiddesinfectie |
||
|
Module 1.1. Ingrepen algemeen |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 1.2 Bloedafname en injecties |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 1.3 Hoofd-halsgebied en oog |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 1.4 Prematuren/neonaten |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 2. Algemene voorzorgsmaatregelen |
||
|
Module 2.1 Punctie/biopsie/injectie buiten het OK-complex |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 2.2 Intra-articulaire injectie/punctie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Inleiding
Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn infectiepreventie Desinfectie huid en slijmvliezen plus puncties te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:
- wat een realistische termijn voor implementatie is;
- de verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten;
- randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren;
- mogelijk barrières voor implementatie;
- te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie;
- verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Hieronder is een tabel (Tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.
Tabel 1. Implementatieplan
|
Module |
Tijdspad voor implementatie |
Verwacht effect op de kosten |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijke voor acties3
|
|---|---|---|---|---|---|
|
Noodzaak huid- en slijmvliesdesinfectie ingrepen |
< 1 jaar |
Kosten zullen ongeveer gelijk blijven |
Door voor ingrepen buiten de operatiekamer andere concentraties van het aanbevolen middel mee te nemen als er sprake is van onvoldoende beschikbaarheid van het middel, worden geen barrières voor implementatie verwacht. |
Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers |
Professionals |
|
Huiddesinfectiemiddel hoofd-/hals en oog |
< 1 jaar |
Kosten zullen ongeveer gelijk blijven |
Geen, sluit aan bij huidige praktijk |
Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers |
Professionals |
|
Huiddesinfectie bloedafname ja/nee |
< 1 jaar |
De kosten voor instellingen die voorheen geen huiddesinfectie toepasten zullen toenemen, echter er is geen sprake van een substantiële toename van kosten in z’n totaliteit. |
Mogelijk weerstand tegen een verandering in werkwijze |
Verspreiden richtlijn en voorlichting medewerkers |
Professionals |
|
Huiddesinfectie injectie ja/nee
|
< 1 jaar |
De kosten voor instellingen die voorheen wel huiddesinfectie toepasten zullen afnemen, echter er is geen sprake van een substantiële afname van kosten in z’n totaliteit. |
Mogelijk weerstand tegen een verandering in werkwijze |
Verspreiden richtlijn en voorlichting medewerkers |
Professionals |
|
Huiddesinfectiemiddel bloedafname en injectie
|
< 1 jaar |
Kosten zullen mogelijk minder worden door minder vaak bij injecties huiddesinfectie toe te passen. |
Geen, sluit aan bij huidige praktijk |
Verspreiden richtlijn en voorlichting medewerkers |
Professionals |
|
Huiddesinfectie prematuren/neonaten |
< 1 jaar |
Kosten zullen nagenoeg gelijk blijven. |
Geen, sluit aan bij huidige praktijk |
Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers |
Professionals |
|
Algemene voorzorgsmaatregelen punctie |
< 1 jaar |
Kosten zullen nagenoeg gelijk blijven. |
Geen, sluit aan bij huidige praktijk |
Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers |
Professionals |
|
Intra-articulaire injectie |
< 1 jaar |
Kosten zullen nagenoeg gelijk blijven. |
Geen, sluit aan bij huidige praktijk |
Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers |
Professionals |
1Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land over de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal ook afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de participerende wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.
Termijn voor implementatie
Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (voorzien begin 2024) binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (begin 2025) realistisch en haalbaar.
Te ondernemen acties per partij
Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.
Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties
- Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
- Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
- Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
- Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.
De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
- Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
- Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen.
- Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )):
- Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
- Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase.
- Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor op een voor alle partijen goed te vinden is.
- De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.
Indicatoren
Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Desinfectie huid en slijmvliezen plus puncties is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling )) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.
Module 1 Huiddesinfectie
Module 1.1 Huiddesinfectie ingrepen algemeen
Geen systematische search uitgevoerd.
Module 1.2 Bloedafname en injectie
Het is onduidelijk wat de plaats is van huiddesinfectie voorafgaand aan bloedafname ten behoeve van diagnostiek en keuringen op het voorkómen van een (lokale/systemische) infectie bij de patiënt?
Het is onduidelijk wat de plaats is van huiddesinfectie voorafgaand aan een intramusculaire, subcutane of intradermale injectie op het voorkómen van een infectie bij de patiënt?
Het is onduidelijk welk huiddesinfectiemiddel de voorkeur heeft om voorafgaand aan een bloedafname en/of een injectie (intramusculair, subcutaan, intradermaal) te gebruiken, om een infectie bij de patiënt te voorkómen en in geval van bloedafname het risico op contaminatie van het bloedmonster te reduceren? Echter de werkgroep is van mening dat de praktijk hierdoor niet gehinderd wordt en voert deze daarom niet als kennislacune op.
Module 1.3 Hoofd-halsgebied en oog
Er is onvoldoende bewijs over de optimale concentratie van povidonjodium voor desinfectie van het oogoppervlak.
Module 1.4 Prematuren/neonaten
Tot op heden is de vraag welk huiddesinfectiemiddel effectief en het meest veilig is in gebruik bij prematuren en neonaten niet uitgebreid onderzocht.
Module 2. Algemene voorzorgsmaatregelen Punctie/biopsie/injectie
Module 2.1 Punctie/biopsie/injectie
Bij nieuwe ontwikkelingen/interventies in de gezondheidszorg, waaronder puncties, zal op basis van best practices een keuze gemaakt worden over de te treffen infectiepreventiemaatregelen in overleg met de behandelaar. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op de noodzaak voor welke maatregelen uit het oogpunt van infectiepreventie nodig zijn en in het kader van de Greendeal niet onnodig getroffen worden.
Module 2.2 Intra-articulaire injectie
Wat is het effect van infectiepreventiemaatregelen op het ontstaan van zorggerelateerde infecties na een intra-articulaire injectie of punctie?
Overig/toekomstige knelpunten
Er is tot nu toe onvoldoende bekend over de aspecten voor duurzaamheid in relatie tot de voorkeur voor een bepaald desinfectiemiddel.
Bekijk de pdf met het overzicht van de ontvangen reacties voor een schriftelijke knelpuntenanalyse voor deze richtlijn.