Autorisatiedatum: september 2024

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: augustus 2026

Initiatief

• SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)

Geautoriseerd door:

• Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
• Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen))
• Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie  (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie ))
• Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg))
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland  (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ))
• Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde))

Regiehouder:

• SRI

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Patiënten die drager zijn van een BRMO worden in isolatie verpleegd om verspreiding naar andere patiënten en medewerkers te voorkomen. De duur van dragerschap kan afhankelijk zijn van verschillende factoren, zoals antibiotica gebruik, ziektelast, type verwekker en infectiestatus. Doordat het momenteel onduidelijk is na hoeveel tijd en/of kweken iemand BRMO-vrij verklaard kan worden, is er veel praktijkvariatie tussen zorginstellingen voor wat betreft de afspraken over het beëindigen van isolatie en aanvullende infectiepreventiemaatregelen en het ontlabelen van patiënten.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
When can a patient with extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacterales (ESBL-E), carbapenemase-producing and carbapenem-resistant Enterobacterales (CPE/CRE) or vancomycin-resistant Enterococcus faecium (VRE) be determined as ESBL-E-, CPE/CRE- or VRE-free (after how long or under which circumstances)?

P: Patients in health care facilities infected with or with carriage of:
      (I) ESBL-E, or
      (II) CPE/CRE, or
      (III)  VRE
I: a) Determining duration of carriage
    b) Quantity and site of sampling
C:  n/a
O: a) Duration of carriage
      b) Number and site of sampling needed to determine end of carriage

Relevant outcome measures

The guideline development group considered duration of carriage as a critical outcome measure for decision making; and number and site of sampling needed to determine end of carriage as an important outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

The working group defined the GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25), and 10% for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.

Search and select (methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via embase.com) were searched with relevant search terms until 24-02-2022. The detailed search strategy is available upon reasonable request via info@sri-richtlijnen.nl. The systematic literature search resulted in 2823 hits. First, systematic reviews (SR) were selected if they reported on the duration of ESBL-E, CRE or VRE carriage and infection. Seven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 5 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 2 studies were included. One SR reported on VRE (Shenoy, 2014) and one SR reported on ESBL-E and CRE (Bar-Yoseph, 2016). The search strategy of the systematic review of Shenoy (2014) was completed up to July 2012. The search strategy of the systematic review of Bar-Yoseph (2016) was completed up to November 2015.

Secondly, RCTs and observational studies were selected which reported on VRE and were published from 2012 onwards or which reported on ESBL-E and CRE and were published from 2015 onwards. 96 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 85 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Onderbouwing), and 11 studies were included.

Finally, the search was updated on 18-09-2022 because a relevant article was published by Weterings (2022) after the initial search date. This search resulted in an additional 159 hits, resulting in another 2 (including Weterings, 2022) studies that were included in our analysis. Overall, a total of 15 included studies were included (Bar-Yoseph, 2016; Shenoy, 2014; Choi, 2011; Davido, 2018; Haverkate, 2014; Jimenez, 2021; Lim, 2018; Nordberg, 2018; gedik, 2014; Lister, 2016; Miu, 2016; Overdevest, 2016; Sohn, 2013; Weterings, 2022; Wangchinda, 2022).

Results

Fifteen studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. The summary of literature, results and evidence tables are included in Samenvatting literatuur.

Description of studies

Bar-Yoseph (2016) performed a systematic review assessing the decolonization of ESBL and CRE. PubMed, the Cochrane Library, EMBASE, Google Scholar and all references of included articles were systematically reviewed on November 3^rd, 2015. No language, date or publication type limits were used. All RCTs, prospective or retrospective cohort studies, case control studies or case series of five patients or more were included if they examined the rate of carriage and/or decolonization, with or without decolonization therapies. Studies were excluded if selective digestive tract decontamination was performed in patient not selected by carriage. The search resulted in 855 deduplicated hits, of which 72 were screened for full-text eligibility. Of those, 37 met inclusion criteria and were included. Five of the 37 studies reported on the spontaneous clearance of CRE (Lübbert, 2014; Feldman , 2013; Zimmerman, 2013; Ben-David, 2011; Schechner, 2011) and 19 studies investigated spontaneous clearance of ESBL (Ruppe, 2015; Papst, 2015; Jallad, 2015; Lübbert, 2015; Titelman, 2014; Birgand, 2013; Löhr, 2013; Strenger, 2013; Paltansing, 2013; Alsterlund, 2012; Tham, 2012; Li, 2012; Rogers, 2012; Zahar, 2010; Tängdén, 2010; Weintrob, 2010; Tandé, 2010; Apisarnthanarak, 2008; Reddy, 2007). Of the 13 remaining studies, five reported on clearance of CRE after decolonization strategies and 8 reported on clearance of ESBL-E decolonization strategies. Risk of bias was not assessed because no applicable tools exist for longitudinal studies that do not assess intervention or exposure.

Shenoy (2014) conducted a systematic review and included RCTs and observational studies reporting on time to clearance of MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus) and VRE confirmed by at least one microbiological sample, screening from at least one anatomical site, and absence of decolonization therapy. One database was searched (OVID Medline) from January 1990 until July 2012. The search resulted in 278 deduplicated hits, of which 108 were screened for full-text eligibility. In total, 15 articles were included for VRE, describing 13 studies. One RCT was included (Wong, 2001), eight prospective cohorts (Montecalvo, 1995; Brennen, 1998; Goetz, 1998; Bhorade, 1999; Weinstein, 1999; D’Agata, 2001; Hachem and Raad 2002; Mascini, 2003) and four retrospective cohorts (Byers, 2002; Huang, 2007; Park, 2011; Yoon, 2011). Quality of the studies was assessed using a modification of the Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale.

Choi (2021) conducted a retrospective cohort study to investigate predictive factors for prolonged VRE carriage in acute stroke patients, in a university hospital in South Korea from 2013 till 2017. Patients with ischemic or hemorrhagic strokes with confirmed VRE colonization through rectal swabs at admission were included. Patients with a stroke onset more than 6 months or with insufficient medical records were excluded. A total of 52 patients were included (mean age ± SD: 65.63 ± 13.45 years, 56% female). Of the 52 included patients, 36 (69%) received antibiotics (specific type of antibiotic was not specified). Rectal samples were collected weekly and were confirmed by culture until clearance. Clearance was defined as 3 consecutive negative samples.

Davido (2018) performed a retrospective multicenter study to investigate the natural history of Extensively Drug-Resistant (XDR) bacteria decolonization in tertiary care hospitals in France, from January 2015 till December 2016. All patients hospitalized with previously known or confirmed XDR (including VRE and CRE) infection were included. No exclusion criteria were mentioned. A total of 125 patients were included (mean age ± SD: 63 ± 19 years, sex ratio M/F 2.6), of which 70 (56.0%) received antibiotics (monotherapy n=55 (61.1%), or combination therapy with 2 antibiotics n=29 (32.2%) or with 3 antibiotics n=6 (6.7%); type of antibiotic not specified). Of the included 125 patients 72.8% was colonized with CRE (n = 91), 24.8% with VRE (n = 31) and 2.4% had co-colonization VRE/CRE (n = 3). Eventually data was of follow-up was analyzed for 116 patients. Nine patients underwent active decolonization therapy as part of an ongoing clinical trial and where therefore excluded. Rectal samples were collected weekly and were confirmed by culture until decolonization. Clearance was defined as 2 consecutive negative samples with a one-week interval.

Haverkate (2014) conducted a prospective cohort study in 13 ICUs in Europe: France, Greece, Latvia, Italy, Luxembourg, Spain, Portugal, Slovenia, from May 2008 till Apr 2011. The aim of the study was to study the duration of colonization with anti-microbial resistant bacteria after ICU discharge. The study consisted of 3 phases. Phase 1 was the baseline period (6 months). Phase 2 was aimed on the implementation of a hand hygiene improvement program and chlorhexidine body washing as decolonization therapy (months 7 – 26). Phase 3 was focused on surveillance screening for anti-microbial resistant bacteria in ICUs with either PCR or agar-based screening (months 13-26). All patients colonized with MRSA, HRE, or VRE in at least one of the two last cultures during the first admission and at least one readmission to the same ICU were included. No exclusion criteria were mentioned. A total of 125 patients were included (age (at admission) (IQR): 63.0 years (51.0–75.0), 37.6% female). For VRE (n=19), swabs were obtained from the perineal area and wounds (if present) on admission and twice weekly. Clearance was defined as 2 consecutive negative samples at readmission. If clearance occurred in the period between discharge and re-admission, a day in the interval was taken as the clearance date.

Jimenez (2021) performed a retrospective cohort study to investigate predictors for prolonged carbapenemase-producing Enterobacteriales (CPE) carriage in 2 community hospitals and 2 major referral tertiary-care teaching centres in Miami, from January 2012 – December 2016. All patients admitted to any unit of the acute care facilities that had their first CRE isolated in either surveillance or clinical cultures and who also had two or more subsequent surveillance cultures collected during admission to any of the ICU were included. Patients were excluded if their first CPE detection was prior to inclusion. A total of 75 patients were included (mean age ± SD: 54.1 ± 18.8, 68% female) of which n=73 were exposed to antibiotics (period, class and number specified). Rectal and tracheal aspirate samples were collected weekly until discharge or transfer out of the ICU. Clearance was defined as 2 or more negative samples from initial source, and no CPE from other sources.

Lim (2018) conducted a prospective cohort study to compare clearance rates and related characteristics between patients colonized with CPE in a tertiary care hospital in South Korea, from November 2010 till October 2016. Patients ≥16 years old with confirmed CPE colonization were included. Patients were excluded if they were infected with subtypes other than NDM-1 or KPC. A total of 147 patients were included (age (IQR): 63.0 (53.0-72.0), 36% female), of which n=133 received antibiotics after CPE identification (type of antibiotic not specified). Rectal swabs or stool cultures, and urine cultures and/or draining fluid cultures, were collected weekly until discharge. Clearance was defined as 3 consecutive negative samples in 1 week.

Nordberg (2018) performed a prospective cohort study to study (decolonization of) ESBL-producing Klebsiella Pneumoniae (KP) and E. coli (E) colonization among infants admitted to the NICU of 2 hospitals in Sweden, from November 2008 till March 2009. All neonates with ESBL-KP or ESBL-E colonization were included. No exclusion criteria were excluded. A total of 14 neonates were included in the follow up study (age, n (%): >37 weeks: 3 (21); 32-37 weeks: 3 (21); 28-32 weeks: 2 (14); <28 weeks: 6 (42), 42% female). Of the included infants, 3 (21%) received antibiotics during pregnancy and 11 (79%) received antibiotics while in the NICU (type of antibiotic not specified). Faecal samples were collected every second month for 2 years after discharge; the children were cultured again three times during 6 successive weeks at age 5 years.

Gedik (2014) conducted a retrospective observational cohort study to study the rate of VRE colonization among patients with hematological cancers during chemotherapy, in the hematology department of a hospital in Turkey, between November 2010 and November 2012. All patients presented at the ward were included, if they were more than 14 years old, and had febrile neutropenia due to chemotherapy for hematological cancers. In total, 126 patients were included (mean age ± SD: 51.73 ± 14.4; sex: 60 (47.6%) female). Rectal samples were taken and cultured for presence of VRE, as well as wound samples (n=1), urine samples (n=1) and sputum samples (n=1). Clearance was defined as 2 negative tests, 2 weeks apart.

Lister (2016) conducted a prospective cohort study to document clearance of VRE in infants during a hospital outbreak, in neonatal inpatients services in Australia. All neonates with VRE after the outbreak were included. No exclusion criteria were mentioned. In total, 21 neonates were included. Stool samples were collected at least three times over a 9-month period. Clearance was defined as 3 consecutive negative stool samples collected at least 1 week apart.

Miu (2016) performed a retrospective cohort study to analyze the duration of VRE colonization in post-acute care hospitals in Hong Kong, from January 2010 until December 2014. Patients were included if they were admitted with VRE infection of if the date of infection prior to hospitalization was known. No exclusion criteria were mentioned. In total, 121 patients were included (mean age ± SD: 81.45 ± 10; sex: 27 (22.35%) female). Rectal swabs or stool cultures were taken with an unknown frequency. Patients were followed up until discharge. Clearance was defined as at least 3 consecutive negative samples, taken at least 1 week apart.

Overdevest (2016) conducted a prospective cohort study to study prolonged colonization with ESBL-E in a long-term health care facility in the Netherlands from March 2013 until April 2014. All residents were included. No exclusion criteria were reported. In total, 296 patients were included (mean age: 78 (range: 46–98, SD: 11); sex: 170 (57.4%) female). Fecal or rectal samples were cultured every 2-3 months. Follow up was ended at discharge. Clearance was not defined but assumed to be 1 negative sample.

Sohn (2013) performed a retrospective cohort study to investigate the duration of VRE colonization after discharge from a tertiary care hospital in Korea, from January 2008 until September 2009. Inpatients were included if thought to be at risk for VRE because of prolonged hospitalization, antibiotic use, referral from another health care facility, intensive care unit (ICU) stay, receiving a transplant, or proximity to other patients with VRE. No exclusion criteria were reported. In total, 127 patients were included (mean age ± SD: 58.9 ± 14.4; sex: n=49 (38.5%) female). Rectal or stool samples were collected weekly. Patients were followed up until clearance or loss to follow up. Clearance was defined as: VRE-negative rectal (or stool) cultures on at least 3 consecutive occasions 1 week or longer apart in outpatient setting. Date of clearance (event in survival analysis): last positive culture

Weterings (2022) conducted an open, dynamic cohort study to study the duration of rectal colonization with ESBL-E, in nursing homes in the Netherlands from March 2013 until June 2019. Residents were included if they had at least one ESBL-E positive rectal or faecal swab sample. No exclusion criteria were mentioned. In total, 112 patients were included (mean age: 82 years (IQR: 75–88); 63 (56.3%) female). Faecal or rectal samples were obtained every quarter, confirmed by cultures. Patients were followed up until clearance or loss to follow up. Clearance was defined as at least one negative rectal or faecal swab or when strain typing showed a different MLST or cluster type than found in the previous ESBL-E positive culture of the resident.

Wangchinda (2022) studied the epidemiology of CRE colonization or CRE infection in hospitalized patients during admission and after discharge from the hospital, in a tertiary care university hospital in Thailand, from November 2018 until November 2020. Two cohorts were set up. Cohort I included patients if they were aged ≥18 years and had CRE isolated from clinical specimens submitted to the microbiology laboratory on randomly selected surveillance days. No exclusion criteria were reported. Cohort II included patients if they had CRE isolated from clinical specimens during hospitalization and were discharged. In total, 225 positive patients (mean age ± SD: 68.5 ± 17.5; 114 (50.7%) male) were included. Stool or rectal swab samples were taken during admission to the hospital. Follow up was 6 months, 1 year and 2 years after discharge. Clearance was defined as one negative sample.

Results

Due to the heterogeneity in the design and definitions used in the studies pooling of data could not be performed.

Duration of carriage

In total 15 studies reported on the outcome measure duration of carriage. Definitions for clearance varied from one consecutive negative sample to three consecutive negative samples (see Table 5.1).

ESBL

Four studies reported on duration of ESBL carriage (Bar-Yoseph, 2016, Nordberg, 2018; Weterings, 2022; Overdevest 2016).

Bar-Yoseph (2016) included 19 observational prospective cohort studies that assessed spontaneous clearance of ESBL. They found that 152/190 patients were still colonized with EBSL at 1 month resulting in a pooled colonization rate of 80.2% (95% CI 67.7 to 88.7; 6 studies). In addition, Bar-Yoseph (2016) found that 205/268 patients were still colonized with EBSL at 3 months resulting in a pooled colonization rate of 75.2% (95% CI 64.6 to 83.4; 6 studies). At 6 months 125/223 patients were still colonized with ESBL resulting in a pooled colonization rate of 75.2% (95% CI 64.6 to 83.4; 5 studies). Finally, Bar-Yoseph (2016) found that 246/698 patients were still colonized with ESBL at 12 months, resulting in a pooled colonization rate of 35.2% (95% CI 28.2 to 42.9; 7 studies).

Nordberg (2018) found that 79% (11/14) cleared ESBL-E carriage. The median time to clearance was 12.5 months (range 5-68 months).

Weterings (2022) found that 47% (31/61) cleared ESBL-E ST131 and 56% (26/46) cleared ESBL-E non-ST131. The median time to clearance was 13.0 months (95% CI 0.0–27.9) for ESBL-E ST131 compared to 11.2 months (95% CI 4.8–17.6) for ESBL-E non-ST131.

Overdevest (2016) found that conversion form ESBL-E positive to ESBL-E negative was observed for 33.3% (13/39) ESBL-E ST131 carriers, compared to 62.1% (18/29) carriers of other ESBL-E. Survival analysis showed that the half-life of carriage for ESBL-ST131 was 13 months, compared with two to three months for other ESBL-E strains.

CRE

Four studies reported on duration of CRE carriage (Bar-Yoseph, 2016; Jimenez, 2021; Lim, 2018; Wangchinda, 2022).

Bar-Yoseph (2016) included 5 observational prospective cohort studies that assessed spontaneous clearance of CRE. They found that 176/239 patients were still colonized with CRE at 1 month resulting in a pooled colonization rate of 73.9% (95% CI 64 to 81.8; 6 studies). In addition, Bar-Yoseph (2016) found that 122/163 patients were still colonized with CRE at 3 months resulting in a pooled colonization rate of 74.6% (95% CI 56.6 to 86.9; 4 studies). At 6 months 102/185 patients were still colonized with CRE resulting in a pooled colonization rate of 55.2% (95% CI 37.3 to 71.9; 5 studies). Finally, Bar-Yoseph (2016) found that 60/172 patients were still colonized with CRE at 12 months, resulting in a pooled colonization rate of 34.6% (95%CI 22.9 to 48.5; 5 studies).

Jimenez (2021) found that 33% (25/75) cleared CRE carriage. The median time to clearance was 80 days (range 16-457).

Lim (2018) found that 8.2% (12/147) cleared CRE carriage. The median time between first CPE detection to clearance was 27.5 days (IQR 23.8-37.8 days).

Wangchinda (2022) found that 45% (19/42) of patients in cohort 1 cleared CRE. The reported median time to clearance was 119 days (range 37 – 486 days). Moreover, they found that 91% (85/93) patients in cohort II cleared CRE but not report an overall time to clearance.

VRE

Seven studies reported on VRE carriage (Shenoy, 2014; Choi, 2021; Haverkate, 2014; Lister, 2016; Miu, 2016; Gedik, 2014; Sohn, 2013).

Shenoy (2014) included 12 observational studies and one RCT that assessed spontaneous clearance of VRE. Reported time to clearance ranged from one to 43 weeks, with documented clearance rates of zero to 84%. Using logistic regression analysis, Shenoy (2014) found that 50% of subjects cleared colonization at 25 weeks after initial documentation of colonization. At 10, 20, 30 and 40 weeks after initial determination of VRE colonization, the model estimated that 19, 38, 61, and 80% of subjects had documented clearance of colonization, respectively. The overall median time to clearance was 26 weeks.

Choi (2021) found that 31% (16/152) cleared VRE carriage without receiving antibiotics compared to 69% (36/52) who cleared VRE carriage while receiving antibiotics. The mean duration of time to clearance was 11.38 ± 6.40 days for patients without antibiotics, and 51.39 ± 48.22 days for patient on antibiotics.

Haverkate (2014) found that 100% (19/19) cleared VRE carriage. The reported time to clearance was 1.5 months (95%CI: 0.06-10.3).

Lister (2016) found that 100% (19/19) of neonatal patients cleared VRE carriage after an outbreak. The reported median time to clearance was 246 days (range, 180-416 days).

Miu (2016) found that 35.5% (43/121) of inpatients cleared VRE during hospitalization. The reported median time to clearance was 43 days.

Gedik (2014) did not report absolute numbers of patients clearing VRE. They reported a mean number of VRE colonization days per patient of 34.27 ± 13.12 days.

Sohn (2013) found that 53.5% (68/127) of patients cleared VRE during reported a median duration of culture positivity of 5.57 weeks (range 0–50.14 weeks).

CRE and VRE

One study reported on VRE and/or CRE carriage together. Davido (2018) found that spontaneous decolonization of VRE and/or CRE occurred within the first 30 days in 16% (19/116) of cases and up to 48% (56/116) after day-90. The reported median time to spontaneous decolonization was 49 days (range 1–1091).

Table 5.1. Clearance definitions within included studies and reported time to clearance.

*Included in systematic review conducted by Bar-Yoseph (2016)
**Included in systematic review conducted by Shenoy (2014)
NS; Not specified
NR; Not reported

Number of samples needed to determine end of carriage

No evidence was found regarding the number of samples needed to determine end of ESBL-E, CRE and VRE carriage.

Level of evidence of the literature

Duration of carriage

The level of evidence for observational studies starts ‘low’ the quality of evidence regarding outcome measure ’duration of carriage (ESBL-E, CRE and VRE)’ was downgraded by 1 level to GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) very low because of the low number of included patients (imprecision).

Bar-Yoseph H, Hussein K, Braun E, Paul M. Natural history and decolonization strategies for ESBL/carbapenem-resistant Enterobacteriaceae carriage: systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2016 Oct;71(10):2729-39. doi: 10.1093/jac/dkw221. Epub 2016 Jun 17. PMID: 27317444.

Choi HE, Lee JH, Sim YJ, Jeong HJ, Kim GC. Predictors of prolonged vancomycin-resistant enterococci colonization in acute stroke patients admitted to an intensive care unit: A retrospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2021 Aug 13;100(32):e26913. doi: 10.1097/MD.0000000000026913. PMID: 34397929; PMCID: PMC8360475.

Davido B, Moussiegt A, Dinh A, Bouchand F, Matt M, Senard O, Deconinck L, Espinasse F, Lawrence C, Fortineau N, Saleh-Mghir A, Caballero S, Escaut L, Salomon J. Germs of thrones - spontaneous decolonization of Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae (CRE) and Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE) in Western Europe: is this myth or reality? Antimicrob Resist Infect Control. 2018 Aug 13;7:100. doi: 10.1186/s13756-018-0390-5. PMID: 30123500; PMCID: PMC6090624.

Duployez C, Wallet F, Rouzé A, Nseir S, Kipnis E, El Kalioubie A, Dessein R, Loïez C, Le Guern R. Spontaneous decolonization during hospitalization in intensive care unit patients colonized by extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacterales. J Hosp Infect. 2020 Nov;106(3):500-503. doi: 10.1016/j.jhin.2020.07.029. Epub 2020 Jul 31. PMID: 32745588.

Evain S, Bourigault C, Juvin ME, Corvec S, Lepelletier D. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae digestive carriage at hospital readmission and the role of antibiotic exposure. J Hosp Infect. 2019 May;102(1):25-30. doi: 10.1016/j.jhin.2019.02.002. Epub 2019 Feb 12. PMID: 30769146.

Fonville JM, van Herk CMC, Das PHAC, van de Bovenkamp JHB, van Dommelen L. A Single Negative Result for van Quantitative PCR on Enrichment Broth Can Replace Five Rectal Swab Cultures in Screening for Vancomycin-Resistant Enterococci. J Clin Microbiol. 2017 Jul;55(7):2261-2267. doi: 10.1128/JCM.00258-17. Epub 2017 May 10. PMID: 28490489; PMCID: PMC5483929.

Haverkate MR, Derde LP, Brun-Buisson C, Bonten MJ, Bootsma MC. Duration of colonization with antimicrobial-resistant bacteria after ICU discharge. Intensive Care Med. 2014 Apr;40(4):564-71. doi: 10.1007/s00134-014-3225-8. Epub 2014 Feb 13. PMID: 24522879; PMCID: PMC3969519.

Jimenez A, Fennie K, Munoz-Price LS, Ibrahimou B, Pekovic V, Abbo LM, Martinez O, Rosello G, Sposato K, Doi Y, Trepka MJ. Duration of carbapenemase-producing Enterobacteriales carriage among ICU patients in Miami, FL: A retrospective cohort study. Am J Infect Control. 2021 Oct;49(10):1281-1286. doi: 10.1016/j.ajic.2021.06.006. Epub 2021 Jun 17. PMID: 34146625.

Jørgensen SB, Søraas A, Sundsfjord A, Liestøl K, Leegaard TM, Jenum PA. Fecal carriage of extended spectrum β-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae after urinary tract infection - A three year prospective cohort study. PLoS One. 2017 Mar 7;12(3):e0173510. doi: 10.1371/journal.pone.0173510. PMID: 28267783; PMCID: PMC5340397.

Kim YK, Chang IB, Kim HS, Song W, Lee SS. Prolonged Carriage of Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae: Clinical Risk Factors and the Influence of Carbapenemase and Organism Types. J Clin Med. 2021 Jan 15;10(2):310. doi: 10.3390/jcm10020310. PMID: 33467637; PMCID: PMC7830152.

Kim YK, Song SA, Lee JN, Oh M, Jo KM, Kim HJ, Lee JH, Park J, Jang HJ, Kim HK, Kiem S. Clinical factors predicting persistent carriage of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing carbapenem-resistant Enterobacteriaceae among patients with known carriage. J Hosp Infect. 2018 Aug;99(4):405-412. doi: 10.1016/j.jhin.2017.10.017. Epub 2017 Oct 27. PMID: 29111353.

Lim YJ, Park HY, Lee JY, Kwak SH, Kim MN, Sung H, Kim SH, Choi SH. Clearance of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) carriage: a comparative study of NDM-1 and KPC CPE. Clin Microbiol Infect. 2018 Oct;24(10):1104.e5-1104.e8. doi: 10.1016/j.cmi.2018.05.013. Epub 2018 Jun 2. PMID: 29870856.

Meijer FJ, Voss A, Meis JF. Candida auris: huidige inzichten. Ned Tijdschr Med Microbiol. 2022; 30: nr 2.

Nakai M, Oka K, Watanabe G, Kamei K, Tsukada N, Mori R, Nagaya M, Ukai Y, Morioka H, Tetsuka N, Iguchi M, Yagi T. Epidemiology and molecular characterization of fecal carriage of third-generation cephalosporin-resistant Enterobacterales among elderly residents in Japan. J Infect Chemother. 2022 Apr;28(4):569-575. doi: 10.1016/j.jiac.2021.12.033. Epub 2022 Jan 14. PMID: 35039227.

Nordberg V, Jonsson K, Giske CG, Iversen A, Aspevall O, Jonsson B, Camporeale A, Norman M, Navér L. Neonatal intestinal colonization with extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae-a 5-year follow-up study. Clin Microbiol Infect. 2018 Sep;24(9):1004-1009. doi: 10.1016/j.cmi.2017.12.028. Epub 2018 Jan 8. PMID: 29326011.

Oren I, Sprecher H, Finkelstein R, Hadad S, Neuberger A, Hussein K, Raz-Pasteur A, Lavi N, Saad E, Henig I, Horowitz N, Avivi I, Benyamini N, Fineman R, Ofran Y, Haddad N, Rowe JM, Zuckerman T. Eradication of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae gastrointestinal colonization with nonabsorbable oral antibiotic treatment: A prospective controlled trial. Am J Infect Control. 2013 Dec;41(12):1167-72. doi: 10.1016/j.ajic.2013.04.018. PMID: 24274912.

Shenoy ES, Paras ML, Noubary F, Walensky RP, Hooper DC. Natural history of colonization with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus)) and vancomycin-resistant Enterococcus (VRE): a systematic review. BMC Infect Dis. 2014 Mar 31;14:177. doi: 10.1186/1471-2334-14-177. PMID: 24678646; PMCID: PMC4230428.

Sinnige JC, Willems RJ, Ruijs GJHM, Mascini E, Arends JP, Troelstra A, NVMM Guideline HRMO VRE(PDF).

Bekijk de Evidence-tabellen:

Evidence-tabellen

Bekijk de Risk-of-bias-tabel:

Risk-of-bias-tabel

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met BRMO. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) ziekenhuizen op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio), VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), VDSMH Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen (Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen) en ABR-zorgnetwerken via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn knelpunten door de werkgroep geprioriteerd en zijn uitgangsvragen in concept opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling is gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland)) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er (waarschijnlijk geen/mogelijk) substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin

Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Termijn voor implementatie

Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (voorzien voorjaar 2023) binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (medio 2024) realistisch en haalbaar.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties

• Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
• Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.

• Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
• Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

• Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
• Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen.
• Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)):

• Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
• Toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase.
• Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor op een voor alle partijen goed te vinden is.
• De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn infectiepreventie Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module 1a Criteria BRMO

• Het is onduidelijk of Acinetobacter spp. (niet behorend tot het baumannii-calcoaceticus complex) met carbapenemase-gen ziekte veroorzaakt en leidt tot verspreiding wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen. Ook is het onduidelijk of deze toch een rol kunnen spelen in de verspreiding van resistentiegenen.
• Het is onduidelijk of Pseudomonas spp. (non-aeruginosa) met bepaalde resistenties ziekte veroorzaakt en leidt tot verspreiding wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen. Ook is het onduidelijk in welke mate dergelijke stammen een rol kunnen spelen in de verspreiding van resistentiegenen.
• Het is onduidelijk of carbapenem-resistente Enterobacterales zonder carbapenemase-gen of –activiteit verspreid worden wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen.
• Het is onduidelijk of verspreiding van bepaalde BRMO, zoals A. baumannii-calcoaceticus complex of Pseudomonas aeruginosa, in de langdurige zorg meer, minder of gelijk is als in ziekenhuizen.
• Zijn er opkomende klonen van cotrimoxazol-resistente Stenotrophomonas maltophilia, die maken dat dit toch weer als BRMO gedefinieerd moet worden?
• Hoewel de werkgroep achter het besluit staat om Enterobacterales met resistentie tegen aminoglycosiden en fluorochinolonen te laten vervallen, is het onduidelijk wat het effect hiervan zal zijn.

Module 1b Enterobacterales met plasmidaal AmpC

• Het is onduidelijk hoe de epidemiologie van Enterobacterales met een plasmidaal AmpC gen zich in de toekomst ontwikkelt.

Module 2 Risico-inventarisatie

• Er bestaat nog geen predictiemodel om BRMO-dragerschap op het moment van opname goed in te schatten. Ook is het onduidelijk of een universele screening mogelijk niet beter is.
• Ten aanzien van reizigers is het onduidelijk of de klonen van resistente Enterobacterales (ESBL en CPE/CRE) die gevonden worden bij patiënten die recent in Afrika of Azië zijn geweest ook uitbraken in zorginstellingen kunnen veroorzaken.
• De werkgroep geeft geen advies ten aanzien van screening op dragerschap van C. auris bij patiënten die in een vluchtelingenopvang verblijven vanwege ontbrekend bewijs.
• De achtergrondprevalentie van BRMO-dragerschap in Nederland is niet van alle BRMO bekend, en ook heel recente data ontbreken.

Module 3a Isolatie en infectiepreventiemaatregelen

• Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van einddesinfectie na ontslag, overplaatsing of overlijden van de patiënt.
• Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van het dragen van masker bij Pseudomonas spp.

Module 3b Infectiepreventiemaatregelen op de polikliniek

• Worden er uitbraken gezien op de polikliniek door vancomycine-resistente Enterococcus faecium (VRE), carbapenemase-producerende of carbapenem- resistente Enterobacterales (CPE/CRE) of carbapenemase-producerende carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex (CP-CRAB) als hier geen aanvullende infectiepreventiemaatregelen voor worden genomen naast de algemene voorzorgsmaatregelen? En zo ja, welke aanvullende infectiepreventiemaatregelen zijn dan nodig om uitbraken te voorkomen.

Module 3c Einddesinfectie ESBL-E. coli

• Op welke manier moet einddesinfectie van de patiëntenkamer en het sanitair worden verricht als de EBSL E-coli positieve patiënt opgenomen heeft gelegen op een meerpersoons patiëntenkamer?
• Is einddesinfectie nodig bij ESBL Enterobacterales ter voorkoming van nosocomiale transmissie via de patiëntomgeving of volstaat eindreiniging?
• Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van einddesinfectie na ontslag, overplaatsing of overlijden van de patiënt.

Module 4 Bron- en contactonderzoek bij een onverwachte BRMO

• Het is onduidelijk wat de meest optimale manier van bron- en contactonderzoek is om enerzijds geen verspreiding te missen, anderzijds om patiënten niet onnodig te testen op BRMO, en of dit verschillend is per BRMO (inclusief ESBL-E. coli) of zelfs per kloon. In hoeverre er bij het bron- en contactonderzoek rekening gehouden moet worden met verspreiding van plasmides is ook onduidelijk. Ook is er per BRMO nog een kennislacune ten aanzien van determinanten die leiden tot meer of minder verspreiding.
• Het is onduidelijk hoeveel tijd er na blootstelling aan de index een contactpatiënt (nabij contact) getest kan worden op de BRMO.
• Het is onduidelijk hoeveel kweken (1 set of meerdere) noodzakelijk zijn om dragerschap aan te tonen dan wel uit te sluiten.

Module 5 Beëindiging van isolatie en infectiepreventiemaatregelen

• Het is onduidelijk na hoeveel tijd en met hoeveel kweken en tijd tussen de verschillende kweken een einde van dragerschap het beste kan worden vastgesteld.
• Het is onduidelijk of er predisponerende factoren zijn om vroegtijdig het einde van dragerschap vast te stellen.

Module 6 Organisatie van Zorg

• Kennislacunes ten aanzien van bron- en contactonderzoek staan benoemd bij module 4.
• Het is onbekend wat het meest optimale beleid is rondom BRMO en bezoek van een patiënt die drager is van een BRMO. Daarom is hier nu geen aanbeveling over opgenomen in de richtlijn.
• Het is onbekend welke aanvullende surveillancemethode het beste eventuele verspreiding vroegtijdig kan signaleren. Ook over de frequentie van een Punt Prevalentie Onderzoek kan geen aanbeveling gedaan worden.

Bekijk  de pdf met de notulen van de invitational conference voor deze richtlijn.

Rapportage knelpunteninventarisatie