Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) Module 4

Publicatiedatum 11-10-2024 | 10:00

Module 4 Bron- en contactonderzoek bij onverwachte BRMO

Uitgangsvraag

Wanneer en op welke wijze dient er bron- en contactonderzoek uitgevoerd te worden nadat bij een patiënt onverwacht een bijzonder resistent micro-organisme (BRMO) is aangetroffen?

Aanbevelingen

Overweeg bron- en contactonderzoek uit te voeren volgens het ringprincipe bij ten minste nabije contacten wanneer bij een patiënt onverwacht een non-E. coli extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producerende Enterobacterales of een multiresistente groep II Enterobacterales* is aangetroffen.
Bij een onverwachte extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producerende Escherichia coli kan het bron- en contactonderzoek achterwege gelaten worden als er adequate surveillance (module 6 Organisatie van zorg) wordt gedaan.
Voer bron- en contactonderzoek uit volgens het ringprincipe bij ten minste nabije contacten wanneer bij een patiënt onverwacht een van de overige BRMO* is aangetroffen.
Bron- en contactonderzoek onder medewerkers is niet nodig.
Overleg met een deskundige (arts-microbioloog, deskundige infectiepreventie, arts infectieziektebestrijding of infectiecommissie) of de nabije contacten van de patiënt in afwachting van de uitslag van de BRMO-kweek in isolatie moeten worden verpleegd.
Volg de procedure die geldt voor een uitbraaksituatie als uit het bron- en contactonderzoek blijkt dat verspreiding heeft plaatsgevonden (zie module 6 Organisatie van zorg).

* Zie tabel 1.1 in module 1a Criteria BRMO

Overwegingen

Wanneer bij een patiënt onverwacht een BRMO is aangetroffen (‘index’) kan dit een incidentele bevinding zijn of het gevolg van verspreiding op een afdeling. Om potentiële verspreiding in een vroeg stadium op te sporen wordt voor BRMO-contactonderzoek aanbevolen voor tenminste de nabije contacten (kamergenoten, sanitaire contacten en afdelingscontacten op indicatie) van de gehele opnameduur van de index, tenzij er naar de professionele inschatting van de betrokken arts-microbioloog of deskundige infectiepreventie epidemiologische of microbiologische argumenten zijn om deze periode te verkorten of te verlengen. Bij een brononderzoek in een medisch-specialistische zorginstelling moet ook overwogen worden de patiënt die voor de index opgenomen heeft gelegen op dezelfde plek als de index te testen op de betreffende BRMO. Bij een contactonderzoek moet overwogen worden de patiënt die na de index op dezelfde plek opgenomen was te testen op de betreffende BRMO.

Als een contactpatiënt overgeplaatst is naar een andere afdeling of zorginstelling is het van belang om de ontvangende afdeling of instelling te informeren over het BRMO-contact (conform de handreiking Landelijke Transmurale Werkafspraken BRMO, zie module 6 Organisatie van zorg). In overleg met de arts-microbioloog, deskundige infectiepreventie of arts infectieziektebestrijding van de ontvangende instelling kan afhankelijk van de situatie een risico-inschatting gemaakt worden om deze contacten al dan niet te onderzoeken op de betreffende BRMO. Als een contactpatiënt naar huis is gegaan, maakt de arts-microbioloog, deskundige infectiepreventie of arts-infectieziektebestrijding een inschatting of deze patiënt benaderd moet worden voor screening.

Bron- en contactonderzoek wordt altijd aanbevolen volgens het ringprincipe, waarbij de meest nabije contacten van de patiënt eerst worden onderzocht. Als daar besmetting wordt vastgesteld, volgt verder onderzoek naar minder nabije contacten, en ook de maatregelen zoals benoemd in module 6 Organisatie van zorg. Het inschatten van de grootte van de ring (en eventueel uitbreiding) valt onder de professionele verantwoordelijkheid van de arts-microbioloog, deskundige infectiepreventie en arts infectieziektebestrijding (Srinivasan, 2010). De infectiecommissie van een zorginstelling kan hier ook een rol in spelen. Wanneer tijdens dit ringonderzoek sprake blijkt te zijn van verspreiding, dan wordt er verwezen naar de procedure die geldt voor een uitbraaksituatie (zie module 6 Organisatie van zorg).

In afwachting van de uitslag van de BRMO-kweek is het isoleren van de nabije contacten niet altijd nodig. Dit is ter beoordeling van een deskundige (arts-microbioloog, deskundige infectiepreventie, of arts infectieziektebestrijding of infectiecommissie). De algemene voorzorgsmaatregelen zijn van toepassing en zijn erop gericht om overdracht van micro-organismen te voorkomen. Aanvullende maatregelen zijn eventueel noodzakelijk op indicatie, maar dat moet in de lokale situatie worden beoordeeld en is een afweging van risico’s.

ESBL-producerende Escherichia coli

Onder de voorwaarde dat er adequate surveillance in de betreffende zorginstelling wordt verricht op detectie van verheffingen (zie module 6 Organisatie van zorg) kan het bron- en contactonderzoek achterwege gelaten worden bij een onverwachte ESBL-E. coli in een niet-uitbraaksituatie. Omdat circa 5% van de Nederlandse bevolking drager is van een ESBL-E. coli is verspreiding namelijk lastig vast te stellen (van den Bunt, 2019; van Pelt, 2019). Dit was een aanbeveling uit de vorige BRMO-richtlijn, die door de werkgroep wordt overgenomen, met de volgende kanttekeningen:

Hoewel er in 2020 en 2021 geen uitbraken werden gemeld met ESBL-E. coli bij het SO-ZI/AMR Signaleringsoverleg Zorginstellingen en Antimicrobiële Resistentie (Signaleringsoverleg Zorginstellingen en Antimicrobiële Resistentie) (de Greeff, 2021; de Greeff, 2022), is het de vraag of er geen uitbraken zijn of dat verspreiding gemist wordt. Het is bekend dat op basis van alleen klinische kweken dragers van ESBL-E. coli worden gemist (Van Hout, 2020; Van der Schoor, 2022).
Door steeds betere typeringstechnieken kan er ook bij een 5% reeds aanwezig dragerschap van ESBL-E. coli bij contacten gekeken worden naar verspreiding, mits aanvullende typering wordt ingezet met behulp van ‘whole genome sequence’-analyse.
ESBL-E. coli kunnen een rol spelen bij verspreiding van plasmiden, hoewel de rol hiervan nog onduidelijk is (Doi, 2012).
Bepaalde klonen van ESBL-E. coli zijn meer ziekmakend (zogenaamde extraintestinal pathogenic E. coli, ExPEC); een onverwachte nosocomiale bloedbaaninfectie die wordt veroorzaakt door een ESBL-E. coli kan aanleiding zijn om toch een bron- en contactonderzoek in te stellen.

Non-E. coli ESBL en multiresistente (MR) groep II Enterobacterales

Resistentiegenen, waaronder ESBL-genen zijn wereldwijd succesvol doorgedrongen in virulente non-E. coli Enterobacterales lineages, die zich met name ook in zorginstellingen verspreiden. Ook in Nederlandse ziekenhuizen zijn de laatste jaren diverse uitbraken met onder andere ESBL-producerende non-E. coli Enterobacterales gerapporteerd (Woudt, 2023). Non-E. coli Enterobacterales hebben een hoger transmissierisico dan E. coli (Hilty, 2012; Kluytmans-van den Bergh, 2019) en bij dragerschap is het infectierisico verhoogd (Souverein, 2019). Gezien de beperkte behandelingsopties is de werkgroep van mening dat nosocomiale verspreiding van ESBL-producerende non-E. coli Enterobacterales en multiresistente (MR) groep II Enterobacterales onwenselijk is. Bij een onverwachte bevinding adviseert de werkgroep dan ook om bron- en contactonderzoek te overwegen.

Medewerkers

Bron-en contactonderzoek onder medewerkers is niet nodig. Dragerschap van BRMO bij medewerkers leidt niet tot overdracht van BRMO als de medewerker de algemene voorzorgsmaatregelen correct naleeft (Siegel, 2007). Aanvullende infectiepreventiemaatregelen zijn niet nodig en BRMO-dragerschap heeft geen consequenties voor de inzetbaarheid van de medewerker. Het correct naleven van de algemene voorzorgsmaatregelen dient zo nodig extra onder de aandacht te worden gebracht.

BRMO betreffen over het algemeen darmbacteriën. De kans dat een medewerker BRMO-drager wordt door onbeschermd contact met een BRMO-positieve patiënt wordt klein beschouwd als de algemene voorzorgsmaatregelen correct worden toegepast.

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Bron- en contactonderzoek levert inzicht op in de eventuele verspreiding van betreffende BRMO. Door het uitvoeren van een bron- en contactonderzoek worden BRMO tijdig opgespoord en wordt verdere verspreiding onder patiënten voorkomen. Hiermee kunnen eventuele complicaties, zoals infecties en verlengde opnameduur door de BRMO worden voorkomen. Als een patiënt in een bron- en contactonderzoek als drager van de BRMO wordt gedetecteerd, zullen aanvullende infectiepreventiemaatregelen genomen moeten worden, die voor medewerkers of de patiënt als belastend ervaren kunnen worden.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

De therapeutische middelen (antibiotica) voor behandeling van een BRMO-infectie zijn beperkt. De beschikbare werkzame antimicrobiële middelen kunnen vaak alleen intraveneus worden toegediend. Afhankelijk van het type BRMO kan een infectie mogelijk resulteren in een langere opnameduur en een hogere sterfte. Verder kan een toename in het vóórkomen van BRMO op termijn gevolgen hebben voor het empirisch antibioticabeleid.

Indien er sprake is van verspreiding van BRMO, kunnen infectiepreventiemaatregelen aangescherpt worden met als gevolg dat de zorgzwaarte toeneemt. De patiënt ligt veelal in isolatie en voor de medewerker is dit meer arbeidsintensief doordat veelvuldig persoonlijke beschermingsmiddelen toegepast dienen te worden. Daarom is het van belang om vroegtijdig BRMO op te sporen door het uitvoeren van bron- en contactonderzoek. Goede voorlichting over BRMO en de bijbehorende maatregelen naar patiënten is belangrijk.

Kosten (middelenbeslag)

Bron- en contactonderzoek uitvoeren betekent extra materialen afnemen en extra diagnostische testen uitvoeren. Dit geeft kosten qua materialen, middelen en personele inzet. Het niet uitvoeren van een bron- en contactonderzoek kan mogelijk resulteren in verdere verspreiding van een BRMO. Dit kan uiteindelijk hogere zorgkosten veroorzaken doordat (afhankelijk van het type BRMO) infecties bij nabije contacten mogelijk moeizaam te behandelen zijn en gepaard kunnen gaan met een hogere ziektelast, intraveneuze behandeling of langere opnameduur (Mollers, 2017).

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Bron- en contactonderzoek wordt in zijn algemeenheid beschouwd als basisonderdeel van infectiepreventiebeleid. Het kan echter arbeidsintensief en tijdrovend zijn, met name als een goede ICT-infrastructuur ontbreekt. ICT-ondersteuning en optimalisatie van de mogelijkheid om gegevens uit te wisselen met andere instellingen is nodig om het bron-en contactonderzoek goed te laten verlopen.

Onderbouwing

Autorisatiedatum: september 2024

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: augustus 2026

Initiatief

SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen))
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie  (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie ))
Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg))
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland  (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ))
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde))

Regiehouder:

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Wanneer bij een patiënt onverwacht een BRMO is aangetroffen, kan dit een incidentele bevinding zijn of het gevolg van verspreiding op een afdeling. Bron- en contactonderzoek zou potentiële verspreiding kunnen voorkomen of in een vroeg stadium kunnen opsporen. Bij een contactonderzoek wordt getracht in kaart te brengen wie door de index besmet is. Een brononderzoek achterhaalt mogelijk waar de patiënt besmet is. Bij een dergelijk bron- en contactonderzoek wordt het ringprincipe toegepast, waarbij de meest nabije contacten van de patiënt worden gekweekt op mogelijk dragerschap. Bron- en contactonderzoek brengt financiële gevolgen met zich mee en kan belastend zijn voor zowel de medewerker als de patiënt. Daarom is het noodzakelijk om vast te stellen wat de exacte plaatsbepaling van bron- en contactonderzoek is bij onverwacht dragerschap of een infectie met een BRMO. Bij het formuleren van de overwegingen en aanbevelingen is primair uitgegaan van de situatie van een afdeling met opgenomen patiënten.

The WIP-guideline Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO), relevant international guidelines and relevant scientific articles were examined in order to answer the clinical question. No systematic literature analysis was performed for this clinical question. The working group made recommendations predominantly based on the previous WIP-guidelines and expert opinion.

Not applicable.

al Naiemi N, Bart A, de Jong MD, Vandenbroucke-Grauls CM, Rietra PJ, Debets-Ossenkopp YJ, Wever PC, Spanjaard L, Bos AJ, Duim B. Widely distributed and predominant CTX-M extended-spectrum beta-lactamases in Amsterdam, The Netherlands. J Clin Microbiol. 2006 Aug;44(8):3012-4. doi: 10.1128/JCM.01112-06. PMID: 16891530; PMCID: PMC1594640.

de Greeff, S. C., Kolwijck, E., Schoffelen, A. F., & Verduin, C. M. (2022). NethMap 2022. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021/MARAN 2022. Monitoring of Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals in the Netherlands in 2021.

de Greeff, S. C., Kolwijck, E., Schoffelen, A. F., & Verduin, C. M. (2021). NethMap 2021. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2020/MARAN 2021. Monitoring of Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals in the Netherlands in 2020.

Doi Y, Adams-Haduch JM, Peleg AY, D'Agata EM. The role of horizontal gene transfer in the dissemination of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates in an endemic setting. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012 Sep;74(1):34-8. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2012.05.020. Epub 2012 Jun 20. PMID: 22722012; PMCID: PMC3427399.

Hilty M, Betsch BY, Bögli-Stuber K, Heiniger N, Stadler M, Küffer M, Kronenberg A, Rohrer C, Aebi S, Endimiani A, Droz S, Mühlemann K. Transmission dynamics of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in the tertiary care hospital and the household setting. Clin Infect Dis. 2012 Oct;55(7):967-75. Doi: 10.1093/cid/cis581. Epub 2012 Jun 20. PMID: 22718774; PMCID: PMC3436924.

Kluytmans-van den Bergh MFQ, Bruijning-Verhagen PCJ, Vandenbroucke-Grauls CMJE, de Brauwer EIGB, Buiting AGM, Diederen BM, van Elzakker EPM, Friedrich AW, Hopman J, Al Naiemi N, Rossen JWA, Ruijs GJHM, Savelkoul PHM, Verhulst C, Vos MC, Voss A, Bonten MJM, Kluytmans JAJW; SoM Study Group. Contact precautions in single-bed or multiple-bed rooms for patients with extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in Dutch hospitals: a cluster-randomised, crossover, non-inferiority study. Lancet Infect Dis. 2019 Oct;19(10):1069-1079. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30262-2. Epub 2019 Aug 23. PMID: 31451419.

Mollers M, Lutgens SP, Schoffelen AF, Schneeberger PM, Suijkerbuijk AWM. Cost of Nosocomial Outbreak Caused by NDM-1-Containing Klebsiella pneumoniae in the Netherlands, October 2015-January 2016. Emerg Infect Dis. 2017 Sep;23(9):1574-1576. doi: 10.3201/eid2309.161710. PMID: 28820386; PMCID: PMC5572861.

Overdevest I, Willemsen I, Rijnsburger M, Eustace A, Xu L, Hawkey P, Heck M, Savelkoul P, Vandenbroucke-Grauls C, van der Zwaluw K, Huijsdens X, Kluytmans J. Extended-spectrum β-lactamase genes of Escherichia coli in chicken meat and humans, The Netherlands. Emerg Infect Dis. 2011 Jul;17(7):1216-22. doi: 10.3201/eid1707.110209. PMID: 21762575; PMCID: PMC3381403.

Paltansing S, Vlot JA, Kraakman ME, Mesman R, Bruijning ML, Bernards AT, Visser LG, Veldkamp KE. Extended-spectrum β-lactamase-producing enterobacteriaceae among travelers from the Netherlands. Emerg Infect Dis. 2013 Aug;19(8):1206-13. doi: 10.3201/eid.1908.130257. PMID: 23885972; PMCID: PMC3739527.

Reuland EA, Overdevest IT, Al Naiemi N, Kalpoe JS, Rijnsburger MC, Raadsen SA, Ligtenberg-Burgman I, van der Zwaluw KW, Heck M, Savelkoul PH, Kluytmans JA, Vandenbroucke-Grauls CM. High prevalence of ESBL-producing Enterobacteriaceae carriage in Dutch community patients with gastrointestinal complaints. Clin Microbiol Infect. 2013 Jun;19(6):542-9. doi: 10.1111/j.1469-0691.2012.03947.x. Epub 2012 Jul 3. PMID: 22757622.

Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of multidrug-resistant organisms in health care settings, 2006. Am J Infect Control. 2007 Dec;35(10 Suppl 2):S165-93. doi: 10.1016/j.ajic.2007.10.006. PMID: 18068814.

Souverein D, Euser SM, Herpers BL, Kluytmans J, Rossen JWA, Den Boer JW. Association between rectal colonization with Highly Resistant Gram-negative Rods (HR-GNRs) and subsequent infection with HR-GNRs in clinical patients: A one-year historical cohort study. PLoS One. 2019 Jan 25;14(1):e0211016. doi: 10.1371/journal.pone.0211016. PMID: 30682095; PMCID: PMC6347189.

Srinivasan A, Jarvis WR. (2010) The Society for Healthcare Epidemiology of America (2010). Edited by Lautenbach E, et al. Practical Healthcare Epidemiology, 3rd ed. Chapter 12 Outbreak Investigations.

van den Bunt G, van Pelt W, Hidalgo L, Scharringa J, de Greeff SC, Schürch AC, Mughini-Gras L, Bonten MJM, Fluit AC. Prevalence, risk factors and genetic characterisation of extended-spectrum beta-lactamase and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (ESBL-E and CPE): a community-based cross-sectional study, the Netherlands, 2014 to 2016. Euro Surveill. 2019 Oct;24(41):1800594. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2019.24.41.1800594. PMID: 31615600; PMCID: PMC6794991.

van der Schoor AS, Severin JA, van der Weg AS, Strepis N, Klaassen CHW, van den Akker JPC, Bruno MJ, Hendriks JM, Vos MC, Voor In 't Holt AF. The effect of 100% single-occupancy rooms on acquisition of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacterales and intra-hospital patient transfers: a prospective before-and-after study. Antimicrob Resist Infect Control. 2022 Jun 2;11(1):76. doi: 10.1186/s13756-022-01118-7. PMID: 35655322; PMCID: PMC9164559.

Woudt SH, Schoffelen AF, Frakking FN, Reuland EA, Severin JA, den Drijver M, Haenen A, Nonneman MM, Notermans DW, Aan de Stegge DC, de Stoppelaar SF, Vandenbroucke-Grauls CM, de Greeff SC. Description of a nationwide structure for monitoring nosocomial outbreaks of (highly resistant) microorganisms in the Netherlands: characteristics of outbreaks in 2012-2021. Antimicrob Resist Infect Control. 2023 Dec 8;12(1):143. doi: 10.1186/s13756-023-01350-9. PMID: 38066583; PMCID: PMC10709896.

Bijlagen

Definitie	Begrip
ABR-Zorgregio	Netwerk van zorginstellingen met als doel antimicrobiële resistentie te voorkomen en verspreiding te bestrijden door afspraken te maken op regionaal niveau.
AmpC beta-lactamases	Enzymen die in staat zijn tot hydrolyse van penicillines en van oxyimino-cefalosporines van de 1^ste, 2^e en 3^e generatie (zoals cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, en ceftazidime), en aztreonam.
Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)	Pathogene micro-organismen die ongevoelig zijn voor de meest geëigende (dus eerste keus) antimicrobiële middelen of tegen een combinatie van therapeutisch belangrijke antimicrobiële middelen die zonder aanvullende maatregelen tot verspreiding kunnen leiden.
BRMO-drager	Een individu bij wie een BRMO is vastgesteld onafhankelijk van de locatie op of in het lichaam of de hoeveelheid BRMO.
Carbapenemases	Enzymen die in staat zijn tot hydrolyse van carbapenems. De meeste carbapenemases hydrolyseren daarnaast ook penicillines, monobactams en oxyimino-cefalosporines van de 2e en 3e generatie (zoals cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, en ceftazidime), en aztreonam.
Cohort-verpleging	Het verplegen van meerdere patiënten in één of meerdere ruimtes bij elkaar met identieke infectiepreventiemaatregelen. Persoonlijke beschermingsmiddelen worden bij elke patiënt vervangen (eilandverpleging).
Carbapenemase producerende Enterobacterales (CPE)	Enterobacterales die carbapenemase(s) produceren.
Carbapenemase-producerende P. aeruginosa (CPPA)	P. aeruginosa die carbapenemase(s) produceert.
Carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE)	Enterobacterales isolaten die op basis van het klinisch breekpunt resistent zijn voor een of meerdere carbapenems.
Carbapenemase-producerende carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex (CP-CRAB)	Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex isolaten die op basis van carbapenemase-productie resistent zijn voor een of meerdere carbapenems.
Epidemische verheffing/ uitbraak	Situatie waarbij bij twee of meer patiënten met een epidemiologische link dezelfde BRMO is geïsoleerd, die op basis van typering (waarschijnlijk) tot dezelfde kloon behoort
Epidemiologische link	Op basis van tijd en plaats of overeenkomstig gebruik van een apparaat of product die een eventuele verspreidingsroute van een micro-organisme kan verklaren is er een verbinding tussen patiënten.
Einddesinfectie	Het desinfecteren, voorafgegaan door reinigen, van de ruimte (oppervlakken, tastvlakken, vloer, spatzones muur) inclusief het sanitair en van alle herbruikbare materialen die in de ruimte aanwezig zijn (zoals afstandsbediening, gordijnen).
Eindreiniging	Het reinigen van de ruimte (oppervlakken, tastvlakken, vloer, spatzones muur) inclusief het sanitair en van alle herbruikbare materialen die in de ruimte aanwezig zijn (zoals afstandsbediening).
Enterobacterales	Een groep Gram-negatieve, staafvormige bacteriën uit het spijsverteringsstelsel die (endogene) infecties kunnen veroorzaken. Voorbeelden zijn Escherichia spp., Klebsiella spp. en Proteus spp.
Extended-Spectrum Beta-Lactamases (ESBL)	Plasmide-gecodeerde enzymen die in staat zijn tot hydrolyse van penicillines, oxyimino-cefalosporines van de 1^ste, 2^e en 3^e generatie (zoals cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, en ceftazidime), en aztreonam. Deze enzymen zijn niet actief tegen cephamycines en carbapenems.
EUCAST (European Committee on Antimicrobial Sensitivity Testing)	Een Europees samenwerkingsverband dat harmonisering van microbiële gevoeligheidsbepaling nastreeft.
Follow-up traject	Periode nadat een patiënt BRMO-vrij is verklaard, maar waarin nog wel wordt aanbevolen om vervolgkweken af te nemen.
Gram-negatieve BRMO	BRMO die behoren tot de groep van Gram-negatieve staven.
Infectie	Interactie tussen het micro-organisme en de gastheer die leidt tot schade of een veranderde fysiologie bij de gastheer. De schade of veranderde fysiologie kan resulteren in klinisch waarneembare symptomen en verschijnselen maar ook langdurig onopgemerkt blijven, c.q. subklinisch verlopen.
Isolatiekamer	Een isolatiekamer is een eenpersoons patiëntenkamer met eigen sanitair, voorzien van een sluis en specifieke luchtbeheersing (ventilatie, drukhiërarchie en positie luchttoevoer- en luchtretourroosters).
Invasieve ingreep	Een operatie of het plaatsen of inbrengen van lichaamsvreemde materialen die een verbinding vormen tussen milieu interieur en exterieur zoals drain, een urinekatheter, scoop, centraalveneuze infuuskatheter, arteriële infuuskatheter of externe fixateur.
Kamergenoten van BRMO-positieve patient	Alle patiënten die op dezelfde kamer hebben gelegen als de BRMO-positieve patiënt sinds de 1e dag van de veronderstelde besmettelijke periode, of van de laatste negatieve screeningskweek.
Kolonisatie	Het zich vestigen en vermenigvuldigen van micro-organismen op de huid of slijmvliezen, zonder schade of hinder voor de gastheer.
LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))	Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding.
Medewerker	Medewerker en gastmedewerker in zorginstelling. Hieronder wordt iedereen verstaan die, al dan niet betaald, zorg verleent.
MIC	De minimaal inhiberende concentratie; de laagste concentratie van een antimicrobieel middel waarbij een micro-organisme geremd wordt in zijn groei.
Non-fermenters	Een heterogene groep van aërobe Gram-negatieve staven, zoals Acinetobacter species en Pseudomonas species, die als kenmerk hebben dat ze niet in staat zijn koolhydraten af te breken door fermentatie.
Penicilline-resistente pneumokokken (PRP)	Streptococcus pneumoniae isolaten die op basis van het klinisch breekpunt resistent zijn voor penicilline.
Onbeschermd contact	Contact met een BRMO-drager waarbij geen of onvoldoende beschermende maatregelen zijn genomen.
OMT	Outbreak Management Team
Patiënt	Is een persoon die voor diagnostiek en/of behandeling in een medisch specialistische zorginstelling komt (dit kan klinisch of poliklinisch zijn).
Plasmide	Een plasmide is een cirkelvormige streng DNA die zich buiten het chromosomaal DNA bevindt in sommige micro-organismen.
Polikliniek	Omvat alle afdelingen van een medische specialistische zorginstelling waar onderzoek en behandeling plaatsvindt van patiënten met aandoeningen en ziekten waarvoor specialistische kennis en hulpmiddelen nodig zijn én die niet door de zorginstelling als klinische afdeling zijn aangeduid op basis van de invasiviteit van de ingrepen die er verricht worden.
Resistentie	Ongevoeligheid van micro-organismen voor een antimicrobieel middel op basis van het klinisch breekpunt.
Ringprincipe	De meest nabije contacten van de patiënt worden eerst onderzocht. Als daar een besmetting wordt vastgesteld, wordt het onderzoek uitgebreid naar minder nabije contacten.
RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)	Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
Sanitaire contacten van BRMO-positieve patiënt	Patiënten die hetzelfde toilet en/of dezelfde badkamer hebben gebruikt als de BRMO-positieve patiënt op het moment dat er nog geen isolatie en aanvullende infectiepreventiemaatregelen waren genomen.
SWAB	Stichting Werkgroep Antibioticabeleid.
Transmissie	Overdracht van micro-organismen.
Vancomycine-resistente Enterococcus faecium (VRE)	E. faecium isolaten die op basis van het klinisch breekpunt resistent zijn voor vancomycine en amoxicilline.
Vluchtelingenopvang	Een plaats waar vluchtelingen verblijven.

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met BRMO. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) ziekenhuizen op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio), VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), VDSMH Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen (Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen) en ABR-zorgnetwerken via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn knelpunten door de werkgroep geprioriteerd en zijn uitgangsvragen in concept opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling is gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland)) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er (waarschijnlijk geen/mogelijk) substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Criteria BRMO	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Enterobacterales met plasmidaal AmpC	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Risico-inventarisatie voor BRMO-dragerschap	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Isolatie en infectiepreventiemaatregelen	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Contactonderzoek bij onverwachte BRMO	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Beëindiging van isolatie en infectiepreventiemaatregelen	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Infectiepreventiemaatregelen op de polikliniek	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Einddesinfectie ESBL-producerende Escherichia coli	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Organisatie van Zorg	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin

Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn infectiepreventie Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

wat een realistische termijn voor implementatie is;
de verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren;
mogelijk barrières voor implementatie;
te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel (Tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Tabel 1 (opent een nieuwe pagina)

Termijn voor implementatie

Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (voorzien voorjaar 2023) binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (medio 2024) realistisch en haalbaar.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.

Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)):

Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
Toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase.
Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor op een voor alle partijen goed te vinden is.
De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn infectiepreventie Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module 1a Criteria BRMO

Het is onduidelijk of Acinetobacter spp. (niet behorend tot het baumannii-calcoaceticus complex) met carbapenemase-gen ziekte veroorzaakt en leidt tot verspreiding wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen. Ook is het onduidelijk of deze toch een rol kunnen spelen in de verspreiding van resistentiegenen.
Het is onduidelijk of Pseudomonas spp. (non-aeruginosa) met bepaalde resistenties ziekte veroorzaakt en leidt tot verspreiding wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen. Ook is het onduidelijk in welke mate dergelijke stammen een rol kunnen spelen in de verspreiding van resistentiegenen.
Het is onduidelijk of carbapenem-resistente Enterobacterales zonder carbapenemase-gen of –activiteit verspreid worden wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen.
Het is onduidelijk of verspreiding van bepaalde BRMO, zoals A. baumannii-calcoaceticus complex of Pseudomonas aeruginosa, in de langdurige zorg meer, minder of gelijk is als in ziekenhuizen.
Zijn er opkomende klonen van cotrimoxazol-resistente Stenotrophomonas maltophilia, die maken dat dit toch weer als BRMO gedefinieerd moet worden?
Hoewel de werkgroep achter het besluit staat om Enterobacterales met resistentie tegen aminoglycosiden en fluorochinolonen te laten vervallen, is het onduidelijk wat het effect hiervan zal zijn.

Module 1b Enterobacterales met plasmidaal AmpC

Het is onduidelijk hoe de epidemiologie van Enterobacterales met een plasmidaal AmpC gen zich in de toekomst ontwikkelt.

Module 2 Risico-inventarisatie

Er bestaat nog geen predictiemodel om BRMO-dragerschap op het moment van opname goed in te schatten. Ook is het onduidelijk of een universele screening mogelijk niet beter is.
Ten aanzien van reizigers is het onduidelijk of de klonen van resistente Enterobacterales (ESBL en CPE/CRE) die gevonden worden bij patiënten die recent in Afrika of Azië zijn geweest ook uitbraken in zorginstellingen kunnen veroorzaken.
De werkgroep geeft geen advies ten aanzien van screening op dragerschap van C. auris bij patiënten die in een vluchtelingenopvang verblijven vanwege ontbrekend bewijs.
De achtergrondprevalentie van BRMO-dragerschap in Nederland is niet van alle BRMO bekend, en ook heel recente data ontbreken.

Module 3a Isolatie en infectiepreventiemaatregelen

Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van einddesinfectie na ontslag, overplaatsing of overlijden van de patiënt.
Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van het dragen van masker bij Pseudomonas spp.

Module 3b Infectiepreventiemaatregelen op de polikliniek

Worden er uitbraken gezien op de polikliniek door vancomycine-resistente Enterococcus faecium (VRE), carbapenemase-producerende of carbapenem- resistente Enterobacterales (CPE/CRE) of carbapenemase-producerende carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex (CP-CRAB) als hier geen aanvullende infectiepreventiemaatregelen voor worden genomen naast de algemene voorzorgsmaatregelen? En zo ja, welke aanvullende infectiepreventiemaatregelen zijn dan nodig om uitbraken te voorkomen.

Module 3c Einddesinfectie ESBL-E. coli

Op welke manier moet einddesinfectie van de patiëntenkamer en het sanitair worden verricht als de EBSL E-coli positieve patiënt opgenomen heeft gelegen op een meerpersoons patiëntenkamer?
Is einddesinfectie nodig bij ESBL Enterobacterales ter voorkoming van nosocomiale transmissie via de patiëntomgeving of volstaat eindreiniging?
Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van einddesinfectie na ontslag, overplaatsing of overlijden van de patiënt.

Module 4 Bron- en contactonderzoek bij een onverwachte BRMO

Het is onduidelijk wat de meest optimale manier van bron- en contactonderzoek is om enerzijds geen verspreiding te missen, anderzijds om patiënten niet onnodig te testen op BRMO, en of dit verschillend is per BRMO (inclusief ESBL-E. coli) of zelfs per kloon. In hoeverre er bij het bron- en contactonderzoek rekening gehouden moet worden met verspreiding van plasmides is ook onduidelijk. Ook is er per BRMO nog een kennislacune ten aanzien van determinanten die leiden tot meer of minder verspreiding.
Het is onduidelijk hoeveel tijd er na blootstelling aan de index een contactpatiënt (nabij contact) getest kan worden op de BRMO.
Het is onduidelijk hoeveel kweken (1 set of meerdere) noodzakelijk zijn om dragerschap aan te tonen dan wel uit te sluiten.

Module 5 Beëindiging van isolatie en infectiepreventiemaatregelen

Het is onduidelijk na hoeveel tijd en met hoeveel kweken en tijd tussen de verschillende kweken een einde van dragerschap het beste kan worden vastgesteld.
Het is onduidelijk of er predisponerende factoren zijn om vroegtijdig het einde van dragerschap vast te stellen.

Module 6 Organisatie van Zorg

Kennislacunes ten aanzien van bron- en contactonderzoek staan benoemd bij module 4.
Het is onbekend wat het meest optimale beleid is rondom BRMO en bezoek van een patiënt die drager is van een BRMO. Daarom is hier nu geen aanbeveling over opgenomen in de richtlijn.
Het is onbekend welke aanvullende surveillancemethode het beste eventuele verspreiding vroegtijdig kan signaleren. Ook over de frequentie van een Punt Prevalentie Onderzoek kan geen aanbeveling gedaan worden.

Bekijk de pdf met de notulen van de invitational conference voor deze richtlijn.

Rapportage knelpunteninventarisatie