Module 3b Infectiepreventiemaatregelen op de polikliniek

Uitgangsvraag

Welke infectiepreventiemaatregelen zijn op de polikliniek van zorginstellingen nodig bij (verdenking op) vancomycine-resistente Enterococcus faecium (VRE), carbapenemase-producerende of carbapenem-resistente Enterobacterales (CPE/CRE) of carbapenemase-producerende carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex (CP-CRAB) om verspreiding tegen te gaan?

Aanbevelingen

  • Neem bij patiënten met (verdenking op) vancomycine-resistente Enterococcus faecium (VRE), carbapenemase-producerende of carbapenem-resistente Enterobacterales (CPE/CRE) of carbapenemase-producerende carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex (CP-CRAB) op poliklinische afdelingen aanvullende infectiepreventiemaatregelen als het risico op overdracht op basis van de soort zorg hoog is, en/of de impact van transmissie bij de patiëntenpopulatie groot is.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De literatuursearch resulteert in drie uitbraakstudies (Grabsch, 2006; Heinrichs, 2019; Kalocheretis, 2004) met CPE/CRE en VRE waar poliklinische afdelingen bij betrokken zijn. Daarnaast werd één observationele studie gevonden (Klein, 2021) die het risico van omgevingscontaminatie van VRE bij polikliniekbezoek beschrijft. De drie uitbraakstudies laten zien dat overdracht van CPE/CRE op de polikliniek voor kan komen en sporadisch het startpunt is van een uitbraak. In twee studies wordt de uitgebreide contaminatie van de omgeving met VRE op dialyseafdelingen beschreven, hetgeen tot uitbraken kan leiden. Er zijn geen studies over uitbraken van CP-CRAB in de poliklinische setting gevonden.

De studies laten zien dat transmissie van BRMO in de poliklinische setting mogelijk is, maar sporadisch wordt beschreven. Bovendien wordt in deze studies de meerwaarde van het toepassen van aanvullende infectiepreventiemaatregelen nauwelijks onderzocht en/of beschreven. Op basis van de literatuur analyse is de richting van de aanbeveling over de noodzaak van aanvullende infectiepreventiemaatregelen in de poliklinische setting voor CPE/CRE, VRE en CP-CRAB niet duidelijk.

Risico op transmissie van BRMO

Het risico op transmissie van (resistente) micro-organisme is hoger naar mate de zorg complexer en intensiever is. Met name bij intensief contact zoals bij slijmvliescontact en contact met lichaamsvochten zoals bij wondverzorging, kunnen (resistente) micro-organisme effectief overgedragen worden (zie de LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))-richtlijn BRMO). Aangezien contact- en zorgmomenten op de poliklinieken over het algemeen kort en minder intensief zijn dan in de klinische setting, acht de werkgroep algemene voorzorgsmaatregelen in de meeste situaties voldoende om transmissie van BRMO in poliklinische setting te voorkomen.

Specifieke omstandigheden

In specifieke omstandigheden acht de werkgroep het wel noodzakelijk om aanvullende maatregelen te nemen zoals beschreven in  module 3a Isolatie en infectiepreventiemaatregelen:

  • Op basis van soort zorg en/of patiëntenpopulatie:

In sommige poliklinische settingen vinden invasieve ingrepen plaats. Daarnaast zijn er ook poliklinische afdelingen die als klinische afdelingen beschouwd kunnen worden op basis van de patiëntenpopulatie of het soort zorg (zoals dialyse en oncologisch dagcentrum). In deze omstandigheden kan het risico op BRMO-transmissie groter zijn of een grotere impact hebben, waardoor aanvullende infectiepreventiemaatregelen, zoals beschreven voor klinische afdelingen (module 3a Isolatie en infectiepreventiemaatregelen), geïndiceerd zijn. De werkgroep acht het aan de ziekenhuizen om te bepalen welke poliklinische afdelingen als klinische afdelingen worden beschouwd op basis van de invasiviteit van de ingrepen die er verricht worden of de patiëntenpopulatie op de afdeling.

  • Uitbraaksituaties:

In situaties waarbij er sprake is van epidemische verspreiding van een BRMO binnen een zorginstelling zijn aanvullende infectiepreventiemaatregelen nodig.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het belangrijkste doel van aanvullende infectiepreventiemaatregelen nemen bij BRMO-positieve patiënten is het voorkomen van transmissie van BRMO naar andere personen. Een patiënt zal verwachten van zijn behandelende medewerker dat hij/zij op de hoogte is van de indicaties waarop aanvullende infectiepreventiemaatregelen nodig zijn in de poliklinische setting bij BRMO-positieve patiënten.

Infectiepreventiemaatregelen kunnen verschillen tussen de klinische en poliklinische setting voor BRMO-positieve patiënten. Dit kan verwarrend zijn voor BRMO (verdachte) patiënten en eventueel hun verzorgers. De werkgroep acht het belangrijk om patiënten goed te informeren waarom (geen) aanvullende infectiepreventiemaatregelen noodzakelijk zijn in de poliklinische setting.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

In de meeste situaties zijn geen aanvullende infectiepreventiemaatregelen noodzakelijk in de poliklinische setting. De werkgroep verwacht daarom geen problemen met de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementeerbaarheid van de aanbevelingen.

Rationale van de aanbeveling

Leidend bij het opstellen van de aanbevelingen was het feit dat wetenschappelijk bewijs ontbreekt voor het advies om standaard aanvullende infectiepreventiemaatregelen in de poliklinische setting te nemen bij BRMO-verdachte en/of positieve patiënten. Ook het feit dat contact- en zorgmomenten in op de poliklinieken in het algemeen kort en minder intensief zijn dan in de klinische setting, is meegenomen bij het opstellen van de aanbevelingen.

Echter, in situaties waarbij de poliklinische afdeling als klinische afdeling kan worden beschouwd (op basis van soort zorg en/of patiëntenpopulatie) acht de werkgroep het risico op en de impact van transmissie van met name VRE, CPE/CRE en CP-CRAB groter, waardoor aanvullende infectiepreventiemaatregelen in deze setting en voor deze verwekkers wel geïndiceerd zijn.

Onderbouwing

Autorisatiedatum: september 2024

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: augustus 2026

Initiatief

  • SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)

Geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
  • Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen))
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie  (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie ))
  • Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg))
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland  (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ))
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde))

Regiehouder:

  • SRI

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

In het algemeen zijn de contact- en zorgmomenten in een poliklinische setting korter en minder intensief in vergelijking met de klinische setting. Een Nederlandse studie toonde eerder aan dat de algemene voorzorgsmaatregelen op de polikliniek voldoende zijn om overdracht van meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus)) naar medewerkers te voorkomen (Van Rijen, 2014).

Echter, voor andere bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) is het onbekend of transmissie plaatsvindt bij polikliniek bezoek van patiënten die deze BRMO bij zich dragen. Als gevolg hiervan is het onduidelijk of er voor deze groep patiënten aanvullende infectiepreventiemaatregelen nodig zijn op de polikliniek.

De werkgroep heeft de huidige literatuur-search naar de noodzaak van aanvullende infectiepreventiemaatregelen afgebakend tot VRE, CPE/CRE en CP-CRAB. Deze selectie is gebaseerd op het mogelijke risico op verspreiding binnen een instelling en het veroorzaken van infecties die nauwelijks meer met antibiotica te behandelen zijn.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
Are there outbreaks seen in outpatient clinics caused by VRE, CPE/CRE or CP-CRAB if no additional infection prevention measures are taken in addition to the standard infection prevention measures?

P: Patients/clients visiting an outpatient clinic who are infected with or carrier of VRE, CPE/CRE, or CP-CRAB.
I:  Additional infection control measures used to control the outbreak.
C: Standard infection prevention measures (no isolation).
O: Transmission (outbreaks) involving patients, clients or healthcare workers.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered transmission (outbreaks) as a critical outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

Search and select (methods)

The databases Medline (via OVID), Embase (via embase.com), Web of Science, and Cinahl, were searched with relevant search terms from 1 January 2016 until 13 July 2022. The detailed search strategy is available upon reasonable request via info@sri-richtlijnen.nl. The systematic literature search resulted in 425 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials, or observational studies describing transmission or outbreaks in an outpatient clinic caused by VRE, CRE or Acinetobacter. Sixteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 12 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 4 studies were included (Grabsch, 2006; Heinrichs, 2019; Kalocheretis, 2004; Klein, 2012).

Results

Four studies were included in the analysis of the literature. The summary of literature and results are included in Samenvatting literatuur.

Description of studies

Grabsch (2006) conducted an observational study to assess the risk of environmental and healthcare worker (HCW) contamination with vancomycin-resistant enterococci (VRE) during outpatient procedures performed on fecally continent patients currently colonized with VRE (cVRE) or previously colonized with VRE (pVRE). Patients participated in standardized mock outpatient consultations and radiology procedures and actual hemodialysis sessions. IN total Mock procedures were used to standardize the type and duration of HCW-patient interaction and involved the use of outpatient facilities that had been carefully cleaned and proven to be free of VRE contamination. Actual hemodialysis sessions were already standardized, given the routine duration (4 hours) and procedures involved in hemodialysis, and were also conducted in sites proven to be free of VRE contamination. Environmental samples en samples from HCWs for culture were obtained before and after each mock outpatient consultation, both with saline-moistened swabs (an area of 10-20 cm2 was wiped with each swab) and with contact plates (multiple surface impressions were taken with each plate) covered with bile esculin azide agar, using the Rodac technique. In total, cVRE patients and 13 HCWs to participate in a total of 49 mock outpatient and radiology sessions, and a further 7 cVRE patients and 15 HCWs participated in 26 study hemodialysis sessions. Outcomes were rates of environmental, HCW, and patient contamination with vancomycin-resistant enterococci (VRE).

Heinrichs (2019) conducted an observational study analysing outbreaks of New Delhi metallo-β-lactamase (NDM) producing K. pneumoniae outbreaks in 2 Belgian hospitals (hospital A and hospital B) in 2014–2015. An outbreak case was defined as a patient colonized or infected by carbapenem-nonsusceptible K. pneumoniae between August 2014 and December 2015. Post hoc, outbreak cases were classified as proven (NDM-producing K. pneumoniae of identical pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) profile and ST) or possible (carbapenem-nonsusceptible K. pneumoniae but without molecular NDM detection or typing analysis). K. pneumoniae isolates were collected from inpatients of the 2 study hospitals, using cultures of either clinical or rectal screening swab samples. At the time of the outbreak, a screening strategy for gram-negative MDROs was applied systematically at patient admission in 4 high-risk departments in hospital A. In hospital B, there was no systematic active screening surveillance for gram-negative MDROs until the detection of 3 patients positive for NDM-producing K. pneumoniae in the Department of Internal Medicine. A total of 74 NDM-producing K. pneumoniae isolates were analyzed in this study. This included 9 isolates from hospital A and 24 from hospital B. For comparison, 41 NDM-producing K. pneumoniae isolates were included that were collected elsewhere in Belgium and sent to the national reference center in 2014 or 2015. Molecular typing was performed by genomic macrorestriction (XbaI) followed by PFGE. WGS was performed using the Illumina MiSeq platform.

Kalocheretis (2004) conducted an observational study to determine the epidemiology of VRE colonization within this high-risk population and define the risk factors. Included were swab specimens were obtained from consecutive haemodialysis patients consenting to participate in the study. In total, 334 non replicate swab specimens were included (180 from males, 154 from females, mean age of 63.33 ± 14.12 years, mean time on haemodialysis of 37.80 ± 41.20 months). Swab specimens were obtained from stools or by rectal insertion. Specimens were inoculated on Enterococcosel agar with 6 mg/L vancomycin and incubated aerobically at 37°C for 24 h. Negative cultures were incubated for 48 h. Genus, species identification and susceptibility testing were carried out using the VITEK. A multiplex PCR confirmed species identification of E. faecalis, E. faecium, Enterococcus gallinarum and Enterococcus casseliflavus and detected the major glycopeptide resistance genes (vanA, vanB, vanC1 and vanC2,3). DNA fingerprinting was carried out using PFGE. Outcomes were number of positive isolates and corresponding PFGE fingerprint.

Klein (2021) conducted an observational study describing transmission cluster of blaKPC-2- positive Enterobacter cloacae among patients treated in a highly frequented outpatient department. As part of the routine infection-control measures, patients at risk (including immunocompromised patients) for MDROs were screened on admission on a regular basis. In addition, monthly environmental screening in inpatient wards was performed to identify potential reservoirs for MDROs. Following identification of the first 3 cases in October 2019, infection-control measures were expanded to include screening of all outpatients and monthly environmental screening of outpatient facilities in the hematology department. Patient characteristics and movement data of all patients with Klebsiella pneumoniae carbapenemase-2 (KPC-2)–producing E. cloacae were extracted from the medical record. Time to first detection is defined as the time span between the first visit in the hospital until the first detection of carbapenem-resistant (CR) E. cloacae in a microbiological sample. Positive clinical and environmental samples were subjected to whole genome sequencing using the Illumina MiSeq platform to analyse genetic relatedness.

Results

Transmission (outbreaks)

Grabsch (2006) found that VRE contamination of the chair and couch was noted in 36%-48% of outpatient consultation and radiology sessions, and in 58% of all hemodialysis sessions (chair only). Other environmental sites were less frequently colonized. The HCW’s gown was contaminated in 4%-20% of outpatient consultation and radiology sessions and in 30% of hemodialysis sessions. The HCW’s gloved hands (sampled for culture immediately after a rectal swab specimen was obtained), were colonized in 16% of sessions, but after glove removal and handwashing in water and 4% chlorhexidine, HCW’s hands still harboured VRE in 4%- 8% of sessions.

Heinrichs (2009) found that the incidence rate of NDM-producing K. pneumoniae increased from a baseline rate of 1.5 cases per 100 000 patient-days (time period, August 2013 to July 2014) to 9.4 per 100 000 patient-days during the outbreak period (August 2014 to March 2015). The first patient was detected in August 2014, 1 month after being admitted to the ICU. After the index patient transferred to the Department of Pneumology, a second patient was detected with nosocomial acquisition of NDM-producing K. pneumoniae. Later 7 additional infected (n = 4) or colonized (n = 3) patients were identified in 5 wards of hospital A. All 9 isolates showed the same PFGE types and belonged to ST716 indicating a close genetic relationship.

In addition, Heinrichs (2009) found an outbreak was declared at hospital B in January 2015 and persisted until December 2015. The incidence rate of NDM-producing K. pneumoniae increased from 1 case per 100 000 patient-days in 2014 to 102 cases per 100 000 patient-days in 2015. After the identification of the first 3 NDM-positive K. pneumoniae patients, an active surveillance screening program was implemented which included screening for MDROs among (1) contact patients and (2) inpatients staying ≥15 days in hospital B. In parallel, inpatients from all departments of hospital B were screened during 3 point-prevalence surveys. Patients with positive results were placed on contact precautions and were cohorted in a single ward with dedicated nursing staff. In total, 64 additional possible outbreak cases were identified involving the entire hospital.

Molecular typing using MLST, PFGE, and wgMLST allowed to separate out the 74 NDM-producing K. pneumoniae strains investigated in this study. Overall, 30 of 74 strains (ie, all 9 strains from hospital A, 20 of 24 from hospital B, and 1 of 41 from the NRC collection) were assigned to ST716, shared the same PGFE type, and clustered together in the wgMLST analysis. These 30 strains were separated by a mean pairwise allelic distance of only 17 alleles (of 4015 alleles analyzed) and by ≤6 SNPs indicating that they were closely related. After construction of a minimum spanning tree, the strain genome from second case patient in hospital A was consistent with a progenitor status relative to hospital B cases. The second case patient in hospital A was also repeatedly seen at the outpatient clinic of hospital B after discharge from hospital A which probably caused the outpatient clinic of hospital B to act as bridging site for the ongoing outbreak between hospitals.

Kalocheretis (2004) found that the frequency of VRE colonization was 3.9% (13 out of 334 patients) separated over 4 dialysis units (unit I to IV). DNA fingerprinting allocated the 13 VRE isolates into seven distinct PFGE types designated A to G. Type B was the predominant type being represented by six isolates (46.2%), type A was represented by two isolates (15.4%), while there was one isolate each of types C to G (7.7% each). Two isolates of distinct types were obtained from Unit I (one type E, one type F), Unit II (one type B, one type D) and Unit III (one type B, one type G), while seven isolates representing three types originated from Unit IV (two type A, four type B and one type C). The predominance of one clone and its isolation from several units strongly indicate interfacility transmission of strains.

Klein (2021) identified 6 patients (patient [P] 1 to P6) with blaKPC-2-positive E. cloacae. Initial MDRO screening was negative for all 6 patients. Patient 1, P2, and P3 were only rectally colonized without evidence of infections. Patient 4 had a urinary tract infection (UTI) and was rectally colonized later on, P5 was rectally colonized and developed a UTI and pneumonia with a fatal outcome. Patient 6 was initially only rectally colonized but developed bloodstream infection, a UTI, and skin and soft tissue infection afterwards. Time to first detection ranged between 20 and 83 days after initial negative screening. Molecular typing of patient isolates by WGS indicated close genetic relatedness between all 6 isolates on multilocus sequence typing (MLST) level (ST96). Four isolates (P1, P3–P5) were very closely related as indicated by single nucleotide polymorphisms (SNPs) less than 10 over a core genome of 4 223 058 nucleotides (4318 genes), whereas isolates from P2 and P6 were genetically less related to the isolates of P1 and P3–P5 (18 and 92 SNPs respectively). According to patient-movement data, the 4 patients with the closely related clones (P1 and P3–P5) were never located on the same ward at the same time or in the same room at any given time during inpatient treatment. Klein (2021) observed temporal overlap in patient visits in the outpatient clinics. Patients 1 and 3 had only 1 overlap, whereas P3–P5 had overlapping clinic visits on multiple occasions. Patient 3 visited the outpatient department more than 50 times and P4 more than 60 times in 1 year. Patients 2 and 6 had no spatiotemporal overlap with any of the other patients. Overall, patient-movement data and epidemiological overlap were consistent with the molecular typing data.

Grabsch EA, Burrell LJ, Padiglione A, O’Keeffe JM, Ballard S, Grayson ML. Risk of environmental and healthcare worker contamination with vancomycin-resistant enterococci during outpatient procedures and hemodialysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Mar;27(3):287-93. Doi: 10.1086/503174. Epub 2006 Feb 28. PMID: 16532417.

Heinrichs A, Argudín MA, De Mendonça R, Deplano A, Roisin S, Dodémont M, Coussement J, Filippin L, Dombrecht J, De Bruyne K, Huang TD, Supply P, Byl B, Glupczynski Y, Denis O. An Outpatient Clinic as a Potential Site of Transmission for an Outbreak of New Delhi Metallo-β-Lactamase-producing Klebsiella pneumoniae Sequence Type 716: A Study Using Whole-genome Sequencing. Clin Infect Dis. 2019 Mar 5;68(6):993-1000. Doi: 10.1093/cid/ciy581. PMID: 30032179.

Kalocheretis P, Baimakou E, Zerbala S, Papaparaskevas J, Makriniotou I, Tassios PT, Iatrou C, Kouskouni E, Zerva L. Dissemination of vancomycin-resistant enterococci among haemodialysis patients in Athens, Greece. J Antimicrob Chemother. 2004 Dec;54(6):1031-4. Doi: 10.1093/jac/dkh450. Epub 2004 Oct 21. PMID: 15498878.

Klein S, Boutin S, Späth I, Kimmich C, Brandt J, Müller-Tidow C, Heeg K, Nurjadi D. Acquisition and Transmission of Carbapenemase-Producing (blaKPC-2) Enterobacter cloacae in a Highly Frequented Outpatient Clinic. Clin Infect Dis. 2021 Mar 1;72(5):e158-e161. Doi: 10.1093/cid/ciaa1734. PMID: 33211115.

Author and year

Reason for exclusion

Girndt, M. "Multiresistente Erreger." Der Nephrologe 11.6 (2016): 408-416.

Wrong study type

Pearman JW. 2004 Lowbury Lecture: the Western Australian experience with vancomycin-resistant enterococci - from disaster to ongoing control. J Hosp Infect. 2006 May;63(1):14-26. doi: 10.1016/j.jhin.2005.10.017. Epub 2006 Mar 24. PMID: 16563562.

Wrong study type

 

Hefzy EM, Wegdan AA, Abdel Wahed WY. Hospital outpatient clinics as a potential hazard for healthcare associated infections. J Infect Public Health. 2016 Jan-Feb;9(1):88-97. doi: 10.1016/j.jiph.2015.06.015. Epub 2015 Aug 8. PMID: 26264392.

I does not meet PICO

Humphreys H, Dolan V, Sexton T, Conlon P, Rajan L, Creamer E, Walshe J, Donohoe J, Smyth EG. Implications of colonization of vancomycin-resistant enterococci (VRE) in renal dialysis patients. Learning to live with it? J Hosp Infect. 2004 Sep;58(1):28-33. doi: 10.1016/j.jhin.2004.04.022. PMID: 15350710.

P does not meet PICO

Gonçalves D, Cecílio P, Faustino A, Iglesias C, Branca F, Estrada A, Ferreira H. Intra- and Extra-Hospital Dissemination of IMP-22-Producing Klebsiella pneumoniae in Northern Portugal: The Breach of the Hospital Frontier Toward the Community. Front Microbiol. 2021 Dec 14;12:777054. doi: 10.3389/fmicb.2021.777054. PMID: 34970236; PMCID: PMC8713047.

P does not meet PICO

Snyder GM, D'Agata EM. Novel antimicrobial-resistant bacteria among patients requiring chronic hemodialysis. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2012 Mar;21(2):211-5. doi: 10.1097/MNH.0b013e328350089b. PMID: 22240441.

O does not meet PICO

Tokars JI, Gehr T, Jarvis WR, Anderson J, Armistead N, Miller ER, Parrish J, Qaiyumi S, Arduino M, Holt SC, Tenover FC, Westbrook G, Light P. Vancomycin-resistant enterococci colonization in patients at seven hemodialysis centers. Kidney Int. 2001 Oct;60(4):1511-6. doi: 10.1046/j.1523-1755.2001.00955.x. PMID: 11576366.

O does not meet PICO

Smith TL, Iwen PC, Olson SB, Rupp ME. Environmental contamination with vancomycin-resistant enterococci in an outpatient setting. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998 Jul;19(7):515-8. doi: 10.1086/647862. PMID: 9702578.

O does not meet PICO

Mehta TK, Sharma DN, Shah PD. Evaluation of pattern of bacterial contamination of outpatient department table surfaces in relation to cleaning and disinfection practices in a tertiary care hospital in Ahmedabad. Indian J Public Health. 2020 Oct-Dec;64(4):339-344. doi: 10.4103/ijph.IJPH_342_19. PMID: 33318382.

O does not meet PICO

Bingham J, Abell G, Kienast L, Lerner L, Matuschek B, Mullins W, Parker A, Reynolds N, Salisbury D, Seidel J, Young E, Kirk J. Health care worker hand contamination at critical moments in outpatient care settings. Am J Infect Control. 2016 Nov 1;44(11):1198-1202. doi: 10.1016/j.ajic.2016.04.208. Epub 2016 Jun 7. PMID: 27287735.

O does not meet PICO

Flanagan E, Chopra T, Mody L. Infection prevention in alternative health care settings. Infect Dis Clin North Am. 2011 Mar;25(1):271-83. doi: 10.1016/j.idc.2010.11.008. Epub 2010 Dec 17. PMID: 21316005; PMCID: PMC3061468.

O does not meet PICO

Pan F, Tian D, Wang B, Zhao W, Qin H, Zhang T, Zhang H. Fecal carriage and molecular epidemiology of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae from outpatient children in Shanghai. BMC Infect Dis. 2019 Aug 1;19(1):678. doi: 10.1186/s12879-019-4298-3. PMID: 31370804; PMCID: PMC6670130.

 

O does not meet PICO

Bijlagen

Definitie

Begrip

ABR-Zorgregio

Netwerk van zorginstellingen met als doel antimicrobiële resistentie te voorkomen en verspreiding te bestrijden door afspraken te maken op regionaal niveau.

AmpC beta-lactamases

Enzymen die in staat zijn tot hydrolyse van penicillines en van oxyimino-cefalosporines van de 1ste, 2e en 3e generatie (zoals cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, en ceftazidime), en aztreonam.

Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)

Pathogene micro-organismen die ongevoelig zijn voor de meest geëigende (dus eerste keus) antimicrobiële middelen of tegen een combinatie van therapeutisch belangrijke antimicrobiële middelen die zonder aanvullende maatregelen tot verspreiding kunnen leiden.

BRMO-drager

Een individu bij wie een BRMO is vastgesteld onafhankelijk van de locatie op of in het lichaam of de hoeveelheid BRMO.

Carbapenemases

Enzymen die in staat zijn tot hydrolyse van carbapenems. De meeste carbapenemases hydrolyseren daarnaast ook penicillines, monobactams en oxyimino-cefalosporines van de 2e en 3e generatie (zoals cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, en ceftazidime), en aztreonam.

Cohort-verpleging

Het verplegen van meerdere patiënten in één of meerdere ruimtes bij elkaar met identieke infectiepreventiemaatregelen. Persoonlijke beschermingsmiddelen worden bij elke patiënt vervangen (eilandverpleging).

Carbapenemase producerende Enterobacterales (CPE)

Enterobacterales die carbapenemase(s) produceren.

Carbapenemase-producerende P. aeruginosa (CPPA)

P. aeruginosa die carbapenemase(s) produceert.

Carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE)

Enterobacterales isolaten die op basis van het klinisch breekpunt resistent zijn voor een of meerdere carbapenems.

Carbapenemase-producerende carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex (CP-CRAB)

Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex isolaten die op basis van carbapenemase-productie resistent zijn voor een of meerdere carbapenems.

Epidemische verheffing/ uitbraak

Situatie waarbij bij twee of meer patiënten met een epidemiologische link dezelfde BRMO is geïsoleerd, die op basis van typering (waarschijnlijk) tot dezelfde kloon behoort

Epidemiologische link

Op basis van tijd en plaats of overeenkomstig gebruik van een apparaat of product die een eventuele verspreidingsroute van een micro-organisme kan verklaren is er een verbinding tussen patiënten.

Einddesinfectie

Het desinfecteren, voorafgegaan door reinigen, van de ruimte (oppervlakken, tastvlakken, vloer, spatzones muur) inclusief het sanitair en van alle herbruikbare materialen die in de ruimte aanwezig zijn (zoals afstandsbediening, gordijnen).

Eindreiniging

Het reinigen van de ruimte (oppervlakken, tastvlakken, vloer, spatzones muur) inclusief het sanitair en van alle herbruikbare materialen die in de ruimte aanwezig zijn (zoals afstandsbediening).

Enterobacterales

Een groep Gram-negatieve, staafvormige bacteriën uit het spijsverteringsstelsel die (endogene) infecties kunnen veroorzaken. Voorbeelden zijn Escherichia spp., Klebsiella spp. en Proteus spp.

Extended-Spectrum Beta-Lactamases (ESBL)

Plasmide-gecodeerde enzymen die in staat zijn tot hydrolyse van penicillines, oxyimino-cefalosporines van de 1ste, 2e en 3e generatie (zoals cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, en ceftazidime), en aztreonam. Deze enzymen zijn niet actief tegen cephamycines en carbapenems.

EUCAST (European Committee on Antimicrobial Sensitivity Testing)

Een Europees samenwerkingsverband dat harmonisering van microbiële gevoeligheidsbepaling nastreeft.

Follow-up traject

Periode nadat een patiënt BRMO-vrij is verklaard, maar waarin nog wel wordt aanbevolen om vervolgkweken af te nemen.

Gram-negatieve BRMO

BRMO die behoren tot de groep van Gram-negatieve staven.

Infectie

Interactie tussen het micro-organisme en de gastheer die leidt tot schade of een veranderde fysiologie bij de gastheer. De schade of veranderde fysiologie kan resulteren in klinisch waarneembare symptomen en verschijnselen maar ook langdurig onopgemerkt blijven, c.q. subklinisch verlopen.

Isolatiekamer

Een isolatiekamer is een eenpersoons patiëntenkamer met eigen sanitair, voorzien van een sluis en specifieke luchtbeheersing (ventilatie, drukhiërarchie en positie luchttoevoer- en luchtretourroosters).

Invasieve ingreep

Een operatie of het plaatsen of inbrengen van lichaamsvreemde materialen die een verbinding vormen tussen milieu interieur en exterieur zoals drain, een urinekatheter, scoop, centraalveneuze infuuskatheter, arteriële infuuskatheter of externe fixateur.

Kamergenoten van BRMO-positieve patient

Alle patiënten die op dezelfde kamer hebben gelegen als de BRMO-positieve patiënt sinds de 1e dag van de veronderstelde besmettelijke periode, of van de laatste negatieve screeningskweek.

Kolonisatie

Het zich vestigen en vermenigvuldigen van micro-organismen op de huid of slijmvliezen, zonder schade of hinder voor de gastheer.

LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))

Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding.

Medewerker

Medewerker en gastmedewerker in zorginstelling. Hieronder wordt iedereen verstaan die, al dan niet betaald, zorg verleent.

MIC

De minimaal inhiberende concentratie; de laagste concentratie van een antimicrobieel middel waarbij een micro-organisme geremd wordt in zijn groei.

Non-fermenters

Een heterogene groep van aërobe Gram-negatieve staven, zoals Acinetobacter species en Pseudomonas species, die als kenmerk hebben dat ze niet in staat zijn koolhydraten af te breken door fermentatie.

Penicilline-resistente pneumokokken (PRP)

Streptococcus pneumoniae isolaten die op basis van het klinisch breekpunt resistent zijn voor penicilline.

Onbeschermd contact

Contact met een BRMO-drager waarbij geen of onvoldoende beschermende maatregelen zijn genomen.

OMT

Outbreak Management Team

Patiënt

Is een persoon die voor diagnostiek en/of behandeling in een medisch specialistische zorginstelling komt (dit kan klinisch of poliklinisch zijn).

Plasmide

Een plasmide is een cirkelvormige streng DNA die zich buiten het chromosomaal DNA bevindt in sommige micro-organismen.

Polikliniek

Omvat alle afdelingen van een medische specialistische zorginstelling waar onderzoek en behandeling plaatsvindt van patiënten met aandoeningen en ziekten waarvoor specialistische kennis en hulpmiddelen nodig zijn én die niet door de zorginstelling als klinische afdeling zijn aangeduid op basis van de invasiviteit van de ingrepen die er verricht worden.

Resistentie

Ongevoeligheid van micro-organismen voor een antimicrobieel middel op basis van het klinisch breekpunt.

Ringprincipe

De meest nabije contacten van de patiënt worden eerst onderzocht. Als daar een besmetting wordt vastgesteld, wordt het onderzoek uitgebreid naar minder nabije contacten.

RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

Sanitaire contacten van BRMO-positieve patiënt

Patiënten die hetzelfde toilet en/of dezelfde badkamer hebben gebruikt als de BRMO-positieve patiënt op het moment dat er nog geen isolatie en aanvullende infectiepreventiemaatregelen waren genomen.

SWAB

Stichting Werkgroep Antibioticabeleid.

Transmissie

Overdracht van micro-organismen.

Vancomycine-resistente Enterococcus faecium (VRE)

E. faecium isolaten die op basis van het klinisch breekpunt resistent zijn voor vancomycine en amoxicilline.

Vluchtelingenopvang

Een plaats waar vluchtelingen verblijven.

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met BRMO. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) ziekenhuizen op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio), VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), VDSMH Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen (Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen) en ABR-zorgnetwerken via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn knelpunten door de werkgroep geprioriteerd en zijn uitgangsvragen in concept opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog
  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling is gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland)) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er (waarschijnlijk geen/mogelijk) substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Criteria BRMO

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Enterobacterales met plasmidaal AmpC

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Risico-inventarisatie voor BRMO-dragerschap

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Isolatie en infectiepreventiemaatregelen

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Contactonderzoek bij onverwachte BRMO

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Beëindiging van isolatie en infectiepreventiemaatregelen

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Infectiepreventiemaatregelen op de polikliniek

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Einddesinfectie ESBL-producerende Escherichia coli

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Organisatie van Zorg

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin

Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn infectiepreventie Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

  • wat een realistische termijn voor implementatie is;
  • de verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten;
  • randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren;
  • mogelijk barrières voor implementatie;
  • te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie;
  • verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel (Tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Tabel 1 (opent een nieuwe pagina)

Termijn voor implementatie

Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (voorzien voorjaar 2023) binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (medio 2024) realistisch en haalbaar.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties
  • Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
  • Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
  • Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
  • Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.
De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
  • Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
  • Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen.
  • Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)):
  • Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
  • Toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase.
  • Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor op een voor alle partijen goed te vinden is.
  • De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn infectiepreventie Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module 1a Criteria BRMO

  • Het is onduidelijk of Acinetobacter spp. (niet behorend tot het baumannii-calcoaceticus complex) met carbapenemase-gen ziekte veroorzaakt en leidt tot verspreiding wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen. Ook is het onduidelijk of deze toch een rol kunnen spelen in de verspreiding van resistentiegenen.
  • Het is onduidelijk of Pseudomonas spp. (non-aeruginosa) met bepaalde resistenties ziekte veroorzaakt en leidt tot verspreiding wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen. Ook is het onduidelijk in welke mate dergelijke stammen een rol kunnen spelen in de verspreiding van resistentiegenen.
  • Het is onduidelijk of carbapenem-resistente Enterobacterales zonder carbapenemase-gen of –activiteit verspreid worden wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen.
  • Het is onduidelijk of verspreiding van bepaalde BRMO, zoals A. baumannii-calcoaceticus complex of Pseudomonas aeruginosa, in de langdurige zorg meer, minder of gelijk is als in ziekenhuizen.
  • Zijn er opkomende klonen van cotrimoxazol-resistente Stenotrophomonas maltophilia, die maken dat dit toch weer als BRMO gedefinieerd moet worden?
  • Hoewel de werkgroep achter het besluit staat om Enterobacterales met resistentie tegen aminoglycosiden en fluorochinolonen te laten vervallen, is het onduidelijk wat het effect hiervan zal zijn.

Module 1b Enterobacterales met plasmidaal AmpC

  • Het is onduidelijk hoe de epidemiologie van Enterobacterales met een plasmidaal AmpC gen zich in de toekomst ontwikkelt.

Module 2 Risico-inventarisatie

  • Er bestaat nog geen predictiemodel om BRMO-dragerschap op het moment van opname goed in te schatten. Ook is het onduidelijk of een universele screening mogelijk niet beter is.
  • Ten aanzien van reizigers is het onduidelijk of de klonen van resistente Enterobacterales (ESBL en CPE/CRE) die gevonden worden bij patiënten die recent in Afrika of Azië zijn geweest ook uitbraken in zorginstellingen kunnen veroorzaken.
  • De werkgroep geeft geen advies ten aanzien van screening op dragerschap van C. auris bij patiënten die in een vluchtelingenopvang verblijven vanwege ontbrekend bewijs.
  • De achtergrondprevalentie van BRMO-dragerschap in Nederland is niet van alle BRMO bekend, en ook heel recente data ontbreken.

Module 3a Isolatie en infectiepreventiemaatregelen

  • Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van einddesinfectie na ontslag, overplaatsing of overlijden van de patiënt.
  • Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van het dragen van masker bij Pseudomonas spp.

Module 3b Infectiepreventiemaatregelen op de polikliniek

  • Worden er uitbraken gezien op de polikliniek door vancomycine-resistente Enterococcus faecium (VRE), carbapenemase-producerende of carbapenem- resistente Enterobacterales (CPE/CRE) of carbapenemase-producerende carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex (CP-CRAB) als hier geen aanvullende infectiepreventiemaatregelen voor worden genomen naast de algemene voorzorgsmaatregelen? En zo ja, welke aanvullende infectiepreventiemaatregelen zijn dan nodig om uitbraken te voorkomen.

Module 3c Einddesinfectie ESBL-E. coli

  • Op welke manier moet einddesinfectie van de patiëntenkamer en het sanitair worden verricht als de EBSL E-coli positieve patiënt opgenomen heeft gelegen op een meerpersoons patiëntenkamer?
  • Is einddesinfectie nodig bij ESBL Enterobacterales ter voorkoming van nosocomiale transmissie via de patiëntomgeving of volstaat eindreiniging?
  • Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van einddesinfectie na ontslag, overplaatsing of overlijden van de patiënt.

Module 4 Bron- en contactonderzoek bij een onverwachte BRMO

  • Het is onduidelijk wat de meest optimale manier van bron- en contactonderzoek is om enerzijds geen verspreiding te missen, anderzijds om patiënten niet onnodig te testen op BRMO, en of dit verschillend is per BRMO (inclusief ESBL-E. coli) of zelfs per kloon. In hoeverre er bij het bron- en contactonderzoek rekening gehouden moet worden met verspreiding van plasmides is ook onduidelijk. Ook is er per BRMO nog een kennislacune ten aanzien van determinanten die leiden tot meer of minder verspreiding.
  • Het is onduidelijk hoeveel tijd er na blootstelling aan de index een contactpatiënt (nabij contact) getest kan worden op de BRMO.
  • Het is onduidelijk hoeveel kweken (1 set of meerdere) noodzakelijk zijn om dragerschap aan te tonen dan wel uit te sluiten.

Module 5 Beëindiging van isolatie en infectiepreventiemaatregelen

  • Het is onduidelijk na hoeveel tijd en met hoeveel kweken en tijd tussen de verschillende kweken een einde van dragerschap het beste kan worden vastgesteld.
  • Het is onduidelijk of er predisponerende factoren zijn om vroegtijdig het einde van dragerschap vast te stellen.

Module 6 Organisatie van Zorg

  • Kennislacunes ten aanzien van bron- en contactonderzoek staan benoemd bij module 4.
  • Het is onbekend wat het meest optimale beleid is rondom BRMO en bezoek van een patiënt die drager is van een BRMO. Daarom is hier nu geen aanbeveling over opgenomen in de richtlijn.
  • Het is onbekend welke aanvullende surveillancemethode het beste eventuele verspreiding vroegtijdig kan signaleren. Ook over de frequentie van een Punt Prevalentie Onderzoek kan geen aanbeveling gedaan worden.

Bekijk  de pdf met de notulen van de invitational conference voor deze richtlijn.

Rapportage knelpunteninventarisatie