Autorisatiedatum: september 2024

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: augustus 2026

Initiatief

• SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)

Geautoriseerd door:

• Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
• Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen))
• Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie  (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie ))
• Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg))
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland  (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ))
• Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde))

Regiehouder:

• SRI

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Op basis van drie criteria wordt een micro-organisme aangeduid als bijzonder resistent micro-organisme (BRMO) (module 1a Criteria BRMO):

1. Het micro-organisme kan ziekte veroorzaken.
2. Het micro-organisme heeft resistentie verworven, eventueel in combinatie met intrinsieke resistentie, die (eerste keus-) therapie belemmert. Deze resistentie leidt tot beperking in de keus van antimicrobiële middelen en/of de toedieningswijze daarvan bij de behandeling van infecties waarbij nauwelijks alternatieve behandelmogelijkheden beschikbaar zijn.
3. Het micro-organisme of plasmide van betreffend micro-organisme kan zich verspreiden wanneer (naast algemene voorzorgsmaatregelen) geen aanvullende infectiepreventiemaatregelen worden getroffen of waarvan is aangetoond dat er in de dagelijkse praktijk, ondanks algemene voorzorgsmaatregelen verspreiding optreedt.

In de huidige situatie worden Enterobacterales met een plasmidaal AmpC gen niet beschouwd als BRMO. Deze groep van micro-organismen voldoen aan criterium 1 en 2. Het is onduidelijk of ook aan kerncriterium 3 wordt voldaan.

Deze module richt zich op de vier belangrijkste species die een plasmidaal AmpC gen kunnen hebben: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca en Proteus mirabilis (Meini, 2019). Salmonella spp. en Shigella spp. worden ook door Meini (2019) genoemd, maar zijn in dit kader minder relevant, omdat daar andere transmissieroutes en dus preventiemaatregelen een rol spelen.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

Are outbreaks seen in healthcare facilities caused by E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca or P. mirabilis with a plasmid-encoded AmpC beta-lactamase (without extended-spectrum beta-lactamase or carbapenemase) if no additional infection prevention measures are taken in addition to the basic infection prevention measures?

P: Patients/clients in healthcare facilities who are infected with or carrier of plasmid-encoded AmpC beta-lactamase producing E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca or P. mirabilis
I: Standard infection control measures, additional infection control measures
C: -
O: Outbreak with plasmid-encoded AmpC beta-lactamase-producing micro-organisms

Relevant outcome measures

The guideline development group considered outbreaks as a critical outcome measure for decision making.

The working group decided to consider plasmid-encoded AmpC beta-lactamase-producing Enterobacterales to be included as a highly resistant micro-organism if at least three outbreaks with plasmid-encoded AmpC beta-lactamase-producing Enterobacterales under standard precautions have been described in western countries including at least 10 individuals per outbreak.

Search and select (methods)

The databases Medline (via OVID), Embase (via www.embase.com), Web of Science, and Cinahl, were searched with relevant search terms from 1 January 2000 until 15 April 2022. The detailed search strategy is available upon reasonable request via info@sri-richtlijnen.nl. The systematic literature search resulted in 493 hits.

Nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 6 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 3 studies were included (Arena, 2013; Diestra, 2011; Ohana, 2006).

Results

Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. The summary of literature, results and evidence tables are included under the tab Onderbouwing.

Description of studies

Arena (2013) conducted a study describing a large and long-lasting Neonatal Intensive Care Unit (NICU) outbreak caused by expanded-spectrum cephalosporin-resistant Klebsiella pneumoniae (ESCRKP) producing the FOX-7 enzyme which is an amp-C-type beta-lactamase, as well as the measures adopted to control the outbreak. Microbiological data were obtained from retrospective analysis of the clinical microbiology laboratory database. Identification of the isolates to the species level and antibiotic susceptibility testing were performed with the Vitek-2 automated system. MICs of selected antibiotics (imipenem, meropenem, ertapenem, cefepime, cefotaxime, ceftazidime, ciprofloxacin, gentamicin, piperacillin-tazobactam, and tigecycline) were confirmed with Etest strips. Susceptibility testing results were interpreted according to the criteria proposed by EUCAST. Genotyping was done by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) of genomic DNA and Multilocus sequence typing (MLST). Outcomes of the study were genotypes found and control measures used to eliminate the outbreak.

Diestra (2011) conducted a study describing nosocomial infections caused by different clusters of AmpC-producing K. pneumoniae isolates between June 2007 and January 2008 at Granollers Hospital (Barcelona, Spain). This is a medical referral centre with 297 acute-care beds, 22 intensive-care beds and an average of 17 161 admissions per year. In June 2007, the Microbiology and Infectious Diseases Department reported the detection of five nosocomial K. pneumoniae cefotaxime- resistant and cefoxitin-resistant isolates and investigated a potential outbreak. MICs were determined and suspected isolates were analysed by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) patterns and multilocus sequence typing. Outcomes of the study were genotypes found and control measures used to eliminate the outbreak.

Ohana (2006) conducted a case-control study describing the difficulties associated with the spread of a Klebsiella pneumoniae strain producing plasmid-encoded AmpC in the Raymond Poincare´ Hospital. The epidemic ACC-1-producing K. pneumoniae (ACC-1-Kp) strain was isolated and identified from clinical and screening samples. Cases were defined as patients who had stayed in the physical medicine and rehabilitation units (PMRU) and gave at least one clinical sample and/or rectal swab positive for ACC-1-Kp. Healthcare-associated infections were classified according to the criteria of the Centers for Disease Control and Prevention. All cases admitted into the PMRU between 1 January and 30 June 2000, except the index case, were included. Three to five control patients, who were not colonized or infected with ACC-1-Kp but who were hospitalized at the same time in the same room or in adjacent rooms and chosen at random (excluding patients in single rooms), were matched to the cases. Univariable analysis and multivariable logistic regression analysis was used to identify risk factors for acquiring ACC-1-Kp. Outcomes of the study were risk factors for acquiring ACC-1-Kp and control measures used to eliminate the outbreak.

Results

Outbreak

Description of outbreak

Arena (2013) reported an outbreak of ESCRKP in the NICU of Siena University Hospital during the period of February 2008 to April 2010. The outbreak involved a total of 127 neonates, who were either infected (n=28) or colonized (n=99) by ESCRKP during hospital admission. Of the total of 127 isolates obtained during the outbreak period, 92 (80 from colonized and 12 from infected patients) were available for further microbiological investigations. PFGE genotyping of the 92 isolates revealed four major profiles (named A (n=24), B (n=57), C (n=10), and D (n=1)). MLST analysis showed that isolates of PFGE types A and B belonged to ST14, while isolates of PFGE type C belonged to ST26. All PFGE type A, B, and C isolates yielded positive results for disk potentiation tests with cefotaxime and ceftazidime plus APB, indicating the production of an AmpC-type β-lactamase, while being negative for ESBL production. Molecular analysis revealed the presence of TEM-1 and FOX-7 β-lactamase-encoding genes in all of the isolates. The single PFGE type D isolate was positive for ESBL production and negative in the disk potentiation test.

Diestra (2011) reported an outbreak at Granollers Hospital, Barcelona, Spain. Between June 2007 and January 2008, a total of 2885 Enterobacterales isolates were obtained from 2459 patients consecutively admitted to Granollers Hospital. Of these, 26 K. pneumoniae isolates (corresponding to 26 patients) showed resistance, by the disk diffusion method, to amoxicillin– clavulanic acid, cefoxitin, cefotaxime, ceftazidime and aztreonam, and were susceptible to carbapenem according to CLSI breakpoints indicating production of an AmpC enzyme.

The 26 isolates were obtained from 17 male and nine female patients with mean ages of 60 and 75 years, respectively. One of the patients was transferred from another hospital, three patients had community-acquired infection or colonization with no relation to our hospital, and the other 23 patients were inpatients or patients related to healthcare facilities.

β-Lactamase genes were characterized by PCR and sequenced. The results revealed that blaDHA-1 was present in all 26 isolates. The clonal relationships between K. pneumoniae clinical isolates were analyzed by comparing pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) profiles of genomic DNA. A total of 11 major patterns were obtained among the 26 K. pneumoniae isolates; five of them were clusters with seven isolates (A), four isolates (B) or three isolates (C, E and J). The remaining patterns (F, G, H, I and K) were only observed in single isolates. The 11 PFGE patterns corresponded to different K. pneumoniae sequence types (STs): PFGE A, B and C belonged to ST17, D to ST13, E to ST427, F and G to ST416, H to ST37, I to ST440, J to ST326, and K to ST428.

Ohana (2006) reported an outbreak of ACC-1-Kp at Raymond Poincare´ Hospital, a 410-bed teaching hospital admitting patients with motor impairment. The outbreak occurred in a 22-bed PMRU (11 bedrooms including three private rooms) that admits patients with spinal cord injury (SCI). The index case was a 26-year-old patient who was transferred from Tunisia to the PMRU in late September 1999. In January 2000, four months after admission of this case, a second case was identified. The epidemic subsequently developed in the PMRU and spread to other hospital departments following transfers of positive patients from the PMRU. In total, there were 40 cases between September 1999 and December 2002 (incidence of 2.40/1000 patient-days). The majority of cases

(31/40; 77%) were identified in the PMRU and the remaining cases (9/40; 23%) were identified after transfer from the PMRU to other hospital units.

Infection control measures

Arena (2013) reported that routine infection control practices in the NICU included (i) surveillance nasopharynx and rectal swab cultures to detect colonization by Gram negative pathogens and fungi, performed on a weekly basis for all inpatients in the intensive care section, and (ii) environmental cultures from incubators, sinks, and endotracheal suctioning systems to detect the presence of microbial pathogens, performed on a weekly basis. Additional infection control measures aimed at reinforcing infection control practices to eliminate the outbreak consisted of (i) provision of alcohol-based hand rub bottles in two sizes (500 ml [at fixed positions] and 100 ml [portable]) in the ward since April 2008), (ii) extension of the surveillance nasopharynx and rectal swab cultures for detection of ESCRKP to all inpatients, on a weekly basis for 3 months, since January 2009, (iii) supplementary training for all healthcare workers, conducted in four internal meetings and aimed at increasing awareness of the problem and of known risk factors and educating workers about the infection control practices to be reinforced, including contact precautions and hand hygiene (alcohol-based hand rub use), in June 2009, (iv) use of reminders (posters) placed in the workplace since June 2009, and (v) performance of cross-sectional screening, using rectal swab cultures, for intestinal colonization by ESCRKP among NICU healthcare workers. There were no changes in the usual cleaning practices adopted in the unit. Significant reduction in new cases was observed starting in October 2009, i.e., 3 months after completion of the infection control intervention. A complete absence of new cases was achieved in May 2010.

Diestra (2011) reported that standard infection prevention measures included contact precautions for all K. pneumoniae AmpC-positive patients and their environments, and an internal combined hand hygiene and antibiotic policy. Additional control measures consisted of isolation in single rooms to contain the outbreak.

Ohana (2006) reported that standard hygiene precautions and measures against MDR bacteria, including handwashing and wearing gloves and a gown, had been in force in the PMRU for many years before the first case. As long-term enforcement of a strict isolation policy is contrary to a rehabilitation program that requires unrestrained patient movement, other measures were adopted: (a) ACC-1-Kp carriers were cohorted in the same bedrooms or placed in single rooms; (b) shower beds and shower chairs were replaced; (c) environmental cleaning procedures were revised; and (d) an alcohol-based hand rub was used systematically for all care, including self-care by the patients (self-probing) and was made available in the re-education services. These measures cause the number of new cases to fall sharply despite the continuing presence of carriers.

Arena F, Giani T, Becucci E, Conte V, Zanelli G, D'Andrea MM, Buonocore G, Bagnoli F, Zanchi A, Montagnani F, Rossolini GM. Large oligoclonal outbreak due to Klebsiella pneumoniae ST14 and ST26 producing the FOX-7 AmpC β-lactamase in a neonatal intensive care unit. J Clin Microbiol. 2013 Dec;51(12):4067-72. doi: 10.1128/JCM.01982-13. Epub 2013 Oct 2. PMID: 24088849; PMCID: PMC3838045.

Diestra K, Miró E, Martí C, Navarro D, Cuquet J, Coll P, Navarro F. Multiclonal epidemic of Klebsiella pneumoniae isolates producing DHA-1 in a Spanish hospital. Clin Microbiol Infect. 2011 Jul;17(7):1032-6. doi: 10.1111/j.1469-0691.2010.03319.x. Epub 2010 Jul 29. PMID: 20673270.

den Drijver E, Verweij JJ, Verhulst C, Oome S, Soer J, Willemsen I, Schrauwen EJA, Kluytmans-van den Bergh MFQ, Kluytmans JAJW. Decline in AmpC β-lactamase-producing Escherichia coli in a Dutch teaching hospital (2013-2016). PLoS One. 2018 Oct 1;13(10):e0204864. doi: 10.1371/journal.pone.0204864. PMID: 30273375; PMCID: PMC6166941.

Ohana S, Denys P, Guillemot D, Lortat-Jacob S, Ronco E, Rottman M, Bussel B, Gaillard JL, Lawrence C. Control of an ACC-1-producing Klebsiella pneumoniae outbreak in a physical medicine and rehabilitation unit. J Hosp Infect. 2006 May;63(1):34-8. doi: 10.1016/j.jhin.2005.11.010. Epub 2006 Mar 6. PMID: 16519958.

Bekijk de Evidence-tabel:

Evidence-tabel

Bekijk de Risk-of-bias-tabel:

Risk-of-bias-tabel

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met BRMO. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) ziekenhuizen op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio), VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), VDSMH Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen (Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen) en ABR-zorgnetwerken via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn knelpunten door de werkgroep geprioriteerd en zijn uitgangsvragen in concept opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling is gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland)) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er (waarschijnlijk geen/mogelijk) substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin

Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Termijn voor implementatie

Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (voorzien voorjaar 2023) binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (medio 2024) realistisch en haalbaar.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties

• Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
• Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.

• Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
• Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

• Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
• Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen.
• Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)):

• Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
• Toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase.
• Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor op een voor alle partijen goed te vinden is.
• De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn infectiepreventie Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module 1a Criteria BRMO

• Het is onduidelijk of Acinetobacter spp. (niet behorend tot het baumannii-calcoaceticus complex) met carbapenemase-gen ziekte veroorzaakt en leidt tot verspreiding wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen. Ook is het onduidelijk of deze toch een rol kunnen spelen in de verspreiding van resistentiegenen.
• Het is onduidelijk of Pseudomonas spp. (non-aeruginosa) met bepaalde resistenties ziekte veroorzaakt en leidt tot verspreiding wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen. Ook is het onduidelijk in welke mate dergelijke stammen een rol kunnen spelen in de verspreiding van resistentiegenen.
• Het is onduidelijk of carbapenem-resistente Enterobacterales zonder carbapenemase-gen of –activiteit verspreid worden wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen.
• Het is onduidelijk of verspreiding van bepaalde BRMO, zoals A. baumannii-calcoaceticus complex of Pseudomonas aeruginosa, in de langdurige zorg meer, minder of gelijk is als in ziekenhuizen.
• Zijn er opkomende klonen van cotrimoxazol-resistente Stenotrophomonas maltophilia, die maken dat dit toch weer als BRMO gedefinieerd moet worden?
• Hoewel de werkgroep achter het besluit staat om Enterobacterales met resistentie tegen aminoglycosiden en fluorochinolonen te laten vervallen, is het onduidelijk wat het effect hiervan zal zijn.

Module 1b Enterobacterales met plasmidaal AmpC

• Het is onduidelijk hoe de epidemiologie van Enterobacterales met een plasmidaal AmpC gen zich in de toekomst ontwikkelt.

Module 2 Risico-inventarisatie

• Er bestaat nog geen predictiemodel om BRMO-dragerschap op het moment van opname goed in te schatten. Ook is het onduidelijk of een universele screening mogelijk niet beter is.
• Ten aanzien van reizigers is het onduidelijk of de klonen van resistente Enterobacterales (ESBL en CPE/CRE) die gevonden worden bij patiënten die recent in Afrika of Azië zijn geweest ook uitbraken in zorginstellingen kunnen veroorzaken.
• De werkgroep geeft geen advies ten aanzien van screening op dragerschap van C. auris bij patiënten die in een vluchtelingenopvang verblijven vanwege ontbrekend bewijs.
• De achtergrondprevalentie van BRMO-dragerschap in Nederland is niet van alle BRMO bekend, en ook heel recente data ontbreken.

Module 3a Isolatie en infectiepreventiemaatregelen

• Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van einddesinfectie na ontslag, overplaatsing of overlijden van de patiënt.
• Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van het dragen van masker bij Pseudomonas spp.

Module 3b Infectiepreventiemaatregelen op de polikliniek

• Worden er uitbraken gezien op de polikliniek door vancomycine-resistente Enterococcus faecium (VRE), carbapenemase-producerende of carbapenem- resistente Enterobacterales (CPE/CRE) of carbapenemase-producerende carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex (CP-CRAB) als hier geen aanvullende infectiepreventiemaatregelen voor worden genomen naast de algemene voorzorgsmaatregelen? En zo ja, welke aanvullende infectiepreventiemaatregelen zijn dan nodig om uitbraken te voorkomen.

Module 3c Einddesinfectie ESBL-E. coli

• Op welke manier moet einddesinfectie van de patiëntenkamer en het sanitair worden verricht als de EBSL E-coli positieve patiënt opgenomen heeft gelegen op een meerpersoons patiëntenkamer?
• Is einddesinfectie nodig bij ESBL Enterobacterales ter voorkoming van nosocomiale transmissie via de patiëntomgeving of volstaat eindreiniging?
• Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van einddesinfectie na ontslag, overplaatsing of overlijden van de patiënt.

Module 4 Bron- en contactonderzoek bij een onverwachte BRMO

• Het is onduidelijk wat de meest optimale manier van bron- en contactonderzoek is om enerzijds geen verspreiding te missen, anderzijds om patiënten niet onnodig te testen op BRMO, en of dit verschillend is per BRMO (inclusief ESBL-E. coli) of zelfs per kloon. In hoeverre er bij het bron- en contactonderzoek rekening gehouden moet worden met verspreiding van plasmides is ook onduidelijk. Ook is er per BRMO nog een kennislacune ten aanzien van determinanten die leiden tot meer of minder verspreiding.
• Het is onduidelijk hoeveel tijd er na blootstelling aan de index een contactpatiënt (nabij contact) getest kan worden op de BRMO.
• Het is onduidelijk hoeveel kweken (1 set of meerdere) noodzakelijk zijn om dragerschap aan te tonen dan wel uit te sluiten.

Module 5 Beëindiging van isolatie en infectiepreventiemaatregelen

• Het is onduidelijk na hoeveel tijd en met hoeveel kweken en tijd tussen de verschillende kweken een einde van dragerschap het beste kan worden vastgesteld.
• Het is onduidelijk of er predisponerende factoren zijn om vroegtijdig het einde van dragerschap vast te stellen.

Module 6 Organisatie van Zorg

• Kennislacunes ten aanzien van bron- en contactonderzoek staan benoemd bij module 4.
• Het is onbekend wat het meest optimale beleid is rondom BRMO en bezoek van een patiënt die drager is van een BRMO. Daarom is hier nu geen aanbeveling over opgenomen in de richtlijn.
• Het is onbekend welke aanvullende surveillancemethode het beste eventuele verspreiding vroegtijdig kan signaleren. Ook over de frequentie van een Punt Prevalentie Onderzoek kan geen aanbeveling gedaan worden.

Bekijk  de pdf met de notulen van de invitational conference voor deze richtlijn.

Rapportage knelpunteninventarisatie