Isolatie Module 1.2

Publicatiedatum 09-02-2024 | 10:00

Module 1.2 Isolatieduur norovirus

Uitgangsvraag

Hoelang dienen er infectiepreventiemaatregelen te worden genomen bij een patiënt die positief getest is op norovirus om te voorkomen dat er verspreiding plaatsvindt naar medepatiënten en medewerkers?

Aanbevelingen

Houd een patiënt geïnfecteerd met norovirus in isolatie tot minimaal 48 uur na de laatste klachten.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De isolatieduur bij infectie met het norovirus was een van de discrepanties die gevonden is bij het vergelijken van richtlijnen (module 1.1 Isolatie-indicaties). De WIP-richtlijn hanteert een isolatieduur van 48 uur na verdwijnen van klachten. De Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) voor de Centers for Disease Control and Prevention (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention)) beveelt aan om 48-72 uur na het verdwijnen van de klachten infectiepreventiemaatregelen op te heffen en bij kinderen valt te overwegen een isolatieduur tot vijf dagen aan te houden na verdwijnen van de klachten. De Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM)))-richtlijn hanteert een isolatieduur van ten minste 60 uur in een uitbraaksituatie.

Er is in de literatuur één studie gevonden waar een deel van de studie zich richtte op de vraag hoelang infectieus norovirus aanwezig was in de ontlasting van immuungecompromitteerde kinderen met chronische norovirus infectie en behandeld werden in het ziekenhuis in verband met maligniteiten (Davis, 2020). Met behulp van een nieuwe methode waarbij HEK293T cellen werden geënt met norovirus positief materiaal (ontlasting). Bij vijftien van de twintig patiënten bleek dat er infectieus virus aangetoond werd dertig dagen na start van de klachten, ongeacht of de klachten nog aanwezig waren. Mede door de observationele aard van de geïncludeerde niet vergelijkende studie kon de kwaliteit van het bewijs voor deze uitkomstmaat niet beoordeeld worden met de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation )-methodiek.

Een reden waarom er maar één niet-vergelijkend artikel is gevonden, is vanwege het feit dat een humaan norovirus in vitro celkweek moeilijk uit te voeren is. In 2007 beschrijft Straub (2007) voor het eerst in vitro celkweken voor humaan norovirus en volgende studies zijn door Jones (2014) en Ettayebi (2016). Daarnaast is een viruskweek erg arbeidsintensief.

Hoewel norovirusuitscheiding lang kan duren, hebben twee studies die beide naar meerdere uitbraken hebben gekeken, aangetoond dat de overdracht van norovirus vooral gerelateerd kan worden aan symptomatische personen (Sukhrie, 2012; Teunis, 2015). Daarnaast heeft een laboratoriumstudie met Norwalk-virus aangetoond dat de viruspiek bij symptomatische personen op vier dagen (mediaan) na blootstelling ligt en de symptomen begonnen een tot twee dagen na blootstelling (Atmar, 2008).

In de Nederlandse praktijk blijkt dat het effectief is om infectiepreventiemaatregelen toe te passen tot 48 uur na het verdwijnen van klinische symptomen zoals braken en/of diarree. De werkgroep is bekend met het feit dat patiënten met verminderde afweer moeite kunnen hebben met het klaren van een infectie. Aangezien een PCR-uitslag geen informatie geeft over besmettelijkheid en viruskweek in de praktijk niet beschikbaar is, is het infectiepreventiebeleid voor een patiënt met een norovirusinfectie tot op heden gericht op klinische symptomen.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Zie hiervoor module 1.1 Isolatie-indicaties. Gezien norovirus over het algemeen een kort beloop kent waarbij een patiënt symptomatisch is, zijn er in de praktijk niet tot nauwelijks individuele bezwaren tegen infectiepreventiemaatregelen bij dit ziektebeeld. Daarnaast zijn infectiepreventiemaatregelen ter voorkoming van verdere verspreiding en herbesmetting van het norovirus. Dit is in belang van het individu en de groep. In de langdurige zorg kan maatwerk nodig zijn, bijvoorbeeld indien er sprake is van een besmette niet-instrueerbare patiënt of medepatiënten, waarbij aandacht voor proportionaliteit van isolatiemaatregelen van belang is.

Voor de patiënt is het van belang dat hij/zij geïnformeerd wordt over het belang van de genomen infectiepreventiemaatregelen.

Kosten (middelenbeslag)

Zie hiervoor module 1.1 Isolatie-indicaties.

Gezien het norovirus over het algemeen een kort ziektebeloop kent, is de duur van isolatie en daarmee de kosten van infectiepreventiemaatregelen over het algemeen beperkt. Omdat het een zeer besmettelijke ziekte is, welke snel kan verspreiden, is de kans op een uitbraak groot. Het is daarom van belang om infectiepreventiemaatregelen strikt na te leven. Een uitbraak kan gepaard gaan met hoge kosten, omdat infectiepreventiemaatregelen moeten worden geïntensiveerd. Dit brengt extra kosten en mogelijk impact op de zorgcontinuïteit met zich mee.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De maatregelen beschreven in deze richtlijn sluiten aan bij de huidige praktijk. Hierdoor zal de aanvaardbaarheid en haalbaarheid hoog zijn en worden geen problemen met implementatie verwacht.

Duurzaamheid en hergebruik

Het dragen van PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen ) kent aspecten van duurzaamheid, deze komen aan bod in de SRI-richtlijn PBM. Duurzaamheidsaspecten van de kamer komen aan bod in module 3.1 Ventilatie bij contact- en/of druppelisolatie.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het wetenschappelijk bewijs voor de duur van uitscheiding van het norovirus is zeer beperkt. Slechts één studie onderzocht hoelang infectieus norovirus aanwezig was in de ontlasting van immuungecompromitteerde kinderen met behulp van kweekmethoden. Op basis van deze studie is het onduidelijk wat de duur van de besmettelijkheid betreft.

Viruskweek is arbeidsintensief en tijdrovend waardoor het in de klinische praktijk niet goed toepasbaar is. Een nadeel van PCR is dat erfelijk materiaal van het virus wordt aangetoond en dit geen informatie geeft over de mogelijke besmettelijkheid van het aangetoonde norovirus.

Bekend is dat norovirus over het algemeen een kort beloop kent en verspreiding met name gerelateerd is aan symptomatische patiënten. Daarnaast is er in Nederland veel ervaring met het toepassen van infectiepreventiemaatregelen tot 48 uur na het verdwijnen van klachten.

De werkgroep adviseert daarom conform de WIP-richtlijn om infectiepreventiemaatregelen aan te houden tot minimaal 48 uur na het verdwijnen van klachten. Indien een patiënt immuungecompromitteerd is, kan het zijn dat hij/zij niet in staat is het virus te klaren. Hierbij kan het nodig zijn om infectiepreventiemaatregelen langer te handhaven.

In de langdurige zorg kan maatwerk nodig zijn, bijvoorbeeld als er sprake is van een besmette niet-instrueerbare patiënt of medepatiënten. Ook hier kan het nodig zijn om infectiepreventiemaatregelen langer te handhaven.

Onderbouwing

Autorisatiedatum: 30 november 2023.

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 2025.

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie ))
Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg ))
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ))
Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen ))
Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde ))
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ))
Nederlandse Vereniging Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde ))
Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne ))
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC)
Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)
Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG)
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen ))
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose ))
Nederlandse Vereniging voor Orthopedie (NOV Nederlandse Orthopaedische Vereniging (Nederlandse Orthopaedische Vereniging ))
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers ))
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR)
Nederlandse Vereniging van Maag, Darm-Leverartsen (NVMDL)
Nederlandse Vereniging voor Oogheelkunde (NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap ))
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)
Patiëntenfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland ))

Regiehouder:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Norovirussen zijn kleine RNA-virussen zonder envelop en zijn zeer infectieus. Tijdens de acute fase vindt uitscheiding plaats via feces en braaksel en is men via deze lichaamsvloeistoffen zeer besmettelijk. Bij volwassenen verdwijnen de symptomen na twee tot drie dagen en bij kinderen ongeveer na een week. De virusuitscheiding gaat algemeen nog drie weken door na klinisch herstel. Bij immuungecompromitteerde patiënten kunnen de symptomen en virusuitscheiding aanzienlijk langer duren: van weken tot meer dan een jaar (Glass, 2009). Ook hebben zij, net als ouderen een hoger risico op een ernstiger beloop van de ziekte. Het is echter onduidelijk hoelang infectieuze virusdeeltjes tijdens de periode van virusuitscheiding aanwezig blijven. In de praktijk bestaat er variatie en worden infectiepreventiemaatregelen bij patiënten opgeheven indien 24 uur tot 72 uur klachtenvrij.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

How long do patients with norovirus shed infectious virus?

Patients: Patients/hosts with norovirus
Intervention: Culture, sample
Comparison: Not applicable
Outcome: Infectious period

Relevant outcome measures

The guideline development group considered infectious period as a critical outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 15-9-2022. The systematic literature search resulted in 414 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials, or observational studies answering the research question. Fifty-two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 51 studies were excluded, and one study was included. The summary of literature, results, and evidence and exclusion tables are included below in Samenvatting Literatuur module 1.2 Isolatieduur norovirus.

Results

One study was included in the analysis of the literature (Davis, 2020). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables.

Description of studies

Davis (2020) conducted an observational study to determine the prevalence and temporal trends of norovirus infections, genetic heterogeneity, persistent virus shedding, and infectivity of noroviruses in chronic shedders. The study was performed among immunocompromised pediatric patients treated at a pediatric research hospital in the USA between January 2012 and April 2018. Both remnant and prospectively collected stool samples from a total of 1140 pediatric patients were collected. Stool samples were considered positive for a norovirus if a cycle threshold (Ct) value was less than or equal to 38. HEK293T cells in vitro system were used to test the infectivity of the samples from chronic shedders.

To answer the research question for this guideline, we only described the results regarding infectivity of noroviruses in chronic shedders which was a subset of the total study population. Shedding duration was defined as the time between the first and last positive samples collected, with no negative samples in between. A chronic norovirus infection was defined as a norovirus-positive sample beyond a 30-day period.

A total of 21 chronic norovirus infections in 20 immunocompromised pediatric patients suffered from hematologic malignancy (n=19) and solid tumor (n=1) were recorded, including six patients with dual or sequential infections. Ten genotypes were recorded dominated by GII.4 and GII.6 viruses. Most patients’ infections co-occurred with one or more other pathogens. Median age was 3.6 years at the onset of infection (range: 0.9-15.6 years) and comprised 9 male (45%) and 11 female patients (55%). The onset of infection occurred with varying levels of immunocompetency although 13/21 patients were detected while they were immunosuppressed (ANCs <1500/mm³). ALCs were low (<2000/mm³) for all patients throughout their infections.

Results

Infectious period

From each patient between 2 and 16 samples (median: 3) were taken, and based on this sample set, patients shed virus for 37 to 418 days (median: 97 days). Male patients shed norovirus longer compared to female patients and diarrhea was associated with longer shed duration. Associations between age, diagnosis, ANC levels (as proxy for immune status), coinfections, or Ct value (as a proxy for virus load) and shedding time could not be identified. Sixteen of twenty-one patients had infectious virus in their stool at one or more time points beyond the start of their infections from whom fifteen patients had infectious virus for more than 30 days beyond the initial sample collection regardless of symptoms. Both asymptomatic and symptomatic chronic norovirus infections among immunocompromised pediatric patients were associated with prolonged shedding of infectious virus.

Level of evidence of the literature

Due to observational nature of only one study grading of the level of evidence using GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation ) could not be applied.

No conclusions could be drawn because only one observational study was included.

Atmar RL, Opekun AR, Gilger MA, Estes MK, Crawford SE, Neill FH, Graham DY. Norwalk virus shedding after experimental human infection. Emerg Infect Dis. 2008 Oct;14(10):1553-7. doi: 10.3201/eid1410.080117. PMID: 18826818; PMCID: PMC2609865.

Davis A, Cortez V, Grodzki M, Dallas R, Ferrolino J, Freiden P, Maron G, Hakim H, Hayden RT, Tang L, Huys A, Kolawole AO, Wobus CE, Jones MK, Karst SM, Schultz-Cherry S. Infectious Norovirus Is Chronically Shed by Immunocompromised Pediatric Hosts. Viruses. 2020 Jun 5;12(6):619. doi: 10.3390/v12060619. PMID: 32516960; PMCID: PMC7354526.

Ettayebi K, Crawford SE, Murakami K, Broughman JR, Karandikar U, Tenge VR, Neill FH, Blutt SE, Zeng XL, Qu L, Kou B, Opekun AR, Burrin D, Graham DY, Ramani S, Atmar RL, Estes MK. Replication of human noroviruses in stem cell-derived human enteroids. Science. 2016 Sep 23;353(6306):1387-1393. doi: 10.1126/science.aaf5211. Epub 2016 Aug 25. PMID: 27562956; PMCID: PMC5305121.

Glass RI, Parashar UD, Estes MK. Norovirus gastroenteritis. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1776-85. doi: 10.1056/NEJMra0804575. PMID: 19864676; PMCID: PMC3880795.

Jones MK, Watanabe M, Zhu S, Graves CL, Keyes LR, Grau KR, Gonzalez-Hernandez MB, Iovine NM, Wobus CE, Vinjé J, Tibbetts SA, Wallet SM, Karst SM. Enteric bacteria promote human and mouse norovirus infection of B cells. Science. 2014 Nov 7;346(6210):755-9. doi: 10.1126/science.1257147. PMID: 25378626; PMCID: PMC4401463.

Purssell E, Gould D, Chudleigh J. Impact of isolation on hospitalised patients who are infectious: systematic review with meta-analysis. BMJ Open. 2020 Feb 18;10(2):e030371. doi: 10.1136/bmjopen-2019-030371. PMID: 32075820; PMCID: PMC7044903.

Straub TM, Höner zu Bentrup K, Orosz-Coghlan P, Dohnalkova A, Mayer BK, Bartholomew RA, Valdez CO, Bruckner-Lea CJ, Gerba CP, Abbaszadegan M, Nickerson CA. In vitro cell culture infectivity assay for human noroviruses. Emerg Infect Dis. 2007 Mar;13(3):396-403. doi: 10.3201/eid1303.060549. PMID: 17552092; PMCID: PMC2725917.

Sukhrie FH, Teunis P, Vennema H, Copra C, Thijs Beersma MF, Bogerman J, Koopmans M. Nosocomial transmission of norovirus is mainly caused by symptomatic cases. Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(7):931-7. doi: 10.1093/cid/cir971. Epub 2012 Jan 30. PMID: 22291099.

Teunis PF, Sukhrie FH, Vennema H, Bogerman J, Beersma MF, Koopmans MP. Shedding of norovirus in symptomatic and asymptomatic infections. Epidemiol Infect. 2015 Jun;143(8):1710-7. doi: 10.1017/S095026881400274X. Epub 2014 Oct 22. PMID: 25336060; PMCID: PMC9507237.

Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Comments
Davis, 2020	Type of study: Observational Setting and country: Pediatric hospital, USA Funding: Funded by National Institutes of Health grants and by ALSAC and the Hartwell Foundation Conflicts of interest: No conflict of interest	Inclusion criteria: 3 cohorts: 1) ALLGUT (2012-2016): patients with acute lymphoblastic leukemia prior to chemotherapy 2) EPIGUT (2015-2018): patients with hematologic malignancies, solid tumors, and undergoing allogeneic hematopoietic cell transplants 3) FAECIS (2012-2016): patients with diarrheal symptoms Exclusion criteria: Not described N total at baseline: Ad1) 1 to 4 samples per patient at set time points during their chemotherapy regardless of symptoms. Total of 513 stool samples Ad 2) samples collected at protocol-defined time points ovr the course of one year, regardless of symptoms. Additional samples every 0, 7, and 14 days during diarrheal episodes. 1349 stool samples Ad 3) remnant stool samples, originally submitted for clinical diagnostic testing of patients with diarrheal symptoms. Total of 2782 stool samples To answer the research question for this guideline: 62 stool samples from patients with chronic norovirus infections Important prognostic factors of patients with chronic norovirus infections²: Age: Median 3,6 years (range: 0.9-15.6 years) Sex: 45% M / 55% F	Intervention test: Norovirus positive stool samples were thawed on ice and up to 50 mg of stool was diluted 1:10 (w/v) in ice-cold PBS. Triplicate aliquots of 1.3 x 10⁵ HEK293T cells were inoculated with each viral stool suspension (10 µL for Ct < 20, 15 µL for Ct 20–25, and 20 µL for Ct > 25, corresponding to 104–107 viral genome copies per inoculum) and incubated for 2 h at 37^OC. Samples were then centrifuged at 730 x g for 7.5 min, the supernatant was discarded, and the pellet was resuspended in 200 µL of complete DMEM. Half of each sample (100 µL) was added to a previously prepared 48-well tissue culture plate containing 500 µL of complete DMEM, and the plate was incubated for 3 days at 37 ^OC. The remaining 100 µL of the sample was mixed with 500 µL of complete DMEM and frozen at -80^OC as a 0-dpi sample. RNA was extracted from all samples by using the Qiagen RNeasy Mini Kit (Germantown, MD, USA) in accordance with the manufacturer’s instructions. Human norovirus genome copies were enumerated as previously described by Jones et al.[1] (Method A). Experiments evaluating replication at 3 dpi were detected using Applied Biosystems QSY™-quenched RING2-TP TaqMan probe (Waltham, MA, USA) instead of a TAMRA-quenched probe. To calculate the norovirus replication efficiency for each sample, the average viral genome copy number was calculated for each triplicate infection at 0 and 3 dpi. Data are reported as the fold-increase in viral genome copy number from 0 to 3 dpi, and a sample was considered to contain infectious virus if the fold-increase was >2.	Length of follow-up: Time points of samples were different for each patient. Loss-to-follow-up: Intervention test: None Incomplete outcome data: Intervention test: 1 patient (4.8%) Reason: patient did not have any sample after the initial sample (1-day post-onset)	Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Intervention test: 16/20 patients identified with infectious virus at one or more time points. 15/16 patients shed infectious virus for more than 30 days beyond the initial sample collection. patients shed virus for 37 to 418 days (median: 97 days)	Seven samples used by the intervention that replicated most efficiently in HEK293T cells were tested for infectivity in human intestinal enteroids from fetal ileum. Three patient samples did not replicate efficiently in enteroids (<5-fold increase in genome copies), three samples replicated more efficiently in enteroids than in HEK293T cells (>100-fold increase in genome copies), one sample replicated to comparable levels in both in vitro systems.

^[1]Jones MK, Grau KR, Costantini V, Kolawole AO, de Graaf M, Freiden P, Graves CL, Koopmans M, Wallet SM, Tibbetts SA, Schultz-Cherry S, Wobus CE, Vinjé J, Karst SM. Human norovirus culture in B cells. Nat Protoc. 2015 Dec;10(12):1939-47. doi: 10.1038/nprot.2015.121. Epub 2015 Oct 29. PMID: 26513671; PMCID: PMC4689599.

Reference	Reason for exclusion
Polkowska A, Räsänen S, Nuorti P, Maunula L, Jalava K. Assessment of Food and Waterborne Viral Outbreaks by Using Field Epidemiologic, Modern Laboratory and Statistical Methods-Lessons Learnt from Seven Major Norovirus Outbreaks in Finland. Pathogens. 2021 Dec 14;10(12):1624. doi: 10.3390/pathogens10121624. PMID: 34959579; PMCID: PMC8707936.	wrong study design (no culture)
Cheng HY, Lee CC, Chang YC, Tsai CN, Chao HC, Tsai YT, Hsieh CH, Su SS, Chen SY. Viral shedding in gastroenteritis in children caused by variants and novel recombinant norovirus infections. Medicine (Baltimore). 2021 Mar 26;100(12):e25123. doi: 10.1097/MD.0000000000025123. PMID: 33761678; PMCID: PMC9282056.	wrong study design (no culture)
Liu P, Rahman M, Leon J, Moe C. Less severe clinical symptoms of Norwalk virus 8fIIb inoculum compared to its precursor 8fIIa from human challenge studies. J Med Virol. 2021 Jun;93(6):3557-3563. doi: 10.1002/jmv.26578. Epub 2020 Oct 30. PMID: 33017074.	wrong study design (no culture)
Casto AM, Adler AL, Makhsous N, Crawford K, Qin X, Kuypers JM, Huang ML, Zerr DM, Greninger AL. Prospective, Real-time Metagenomic Sequencing During Norovirus Outbreak Reveals Discrete Transmission Clusters. Clin Infect Dis. 2019 Aug 30;69(6):941-948. doi: 10.1093/cid/ciy1020. PMID: 30576430; PMCID: PMC6735836.	wrong study design (no culture)
Wu QS, Xuan ZL, Liu JY, Zhao XT, Chen YF, Wang CX, Shen XT, Wang YX, Wang L, Hu Y. Norovirus shedding among symptomatic and asymptomatic employees in outbreak settings in Shanghai, China. BMC Infect Dis. 2019 Jul 8;19(1):592. doi: 10.1186/s12879-019-4205-y. PMID: 31286917; PMCID: PMC6613243.	wrong study design (no culture)
Kraay ANM, Hayashi MAL, Hernandez-Ceron N, Spicknall IH, Eisenberg MC, Meza R, Eisenberg JNS. Fomite-mediated transmission as a sufficient pathway: a comparative analysis across three viral pathogens. BMC Infect Dis. 2018 Oct 29;18(1):540. doi: 10.1186/s12879-018-3425-x. PMID: 30373527; PMCID: PMC6206643.	wrong study design (development of compartmental models)
Steyer A, Konte T, Sagadin M, Kolenc M, Škoberne A, Germ J, Dovč-Drnovšek T, Arnol M, Poljšak-Prijatelj M. Intrahost Norovirus Evolution in Chronic Infection Over 5 Years of Shedding in a Kidney Transplant Recipient. Front Microbiol. 2018 Mar 2;9:371. doi: 10.3389/fmicb.2018.00371. PMID: 29552005; PMCID: PMC5840165.	wrong publication type (case study)
Cardemil CV, Parashar UD, Hall AJ. Norovirus Infection in Older Adults: Epidemiology, Risk Factors, and Opportunities for Prevention and Control. Infect Dis Clin North Am. 2017 Dec;31(4):839-870. doi: 10.1016/j.idc.2017.07.012. Epub 2017 Sep 12. PMID: 28911830; PMCID: PMC6546097.	wrong study design (review)
van Beek J, van der Eijk AA, Fraaij PL, Caliskan K, Cransberg K, Dalinghaus M, Hoek RA, Metselaar HJ, Roodnat J, Vennema H, Koopmans MP. Chronic norovirus infection among solid organ recipients in a tertiary care hospital, the Netherlands, 2006-2014. Clin Microbiol Infect. 2017 Apr;23(4):265.e9-265.e13. doi: 10.1016/j.cmi.2016.12.010. Epub 2016 Dec 18. PMID: 28003123.	wrong study design (no culture)
Patte M, Canioni D, Fenoel VA, Frange P, Rabant M, Talbotec C, Lacaille F. Severity and outcome of the norovirus infection in children after intestinal transplantation. Pediatr Transplant. 2017 Aug;21(5). doi: 10.1111/petr.12930. Epub 2017 May 16. PMID: 28510265.	wrong study design (no culture)
Gustavsson L, Nordén R, Westin J, Lindh M, Andersson LM. Slow Clearance of Norovirus following Infection with Emerging Variants of Genotype GII.4 Strains. J Clin Microbiol. 2017 May;55(5):1533-1539. doi: 10.1128/JCM.00061-17. Epub 2017 Mar 8. PMID: 28275078; PMCID: PMC5405271.	wrong study design (no culture)
Brown JR, Roy S, Tutill H, Williams R, Breuer J. Super-infections and relapses occur in chronic norovirus infections. J Clin Virol. 2017 Nov;96:44-48. doi: 10.1016/j.jcv.2017.09.009. Epub 2017 Sep 20. PMID: 28950185.	wrong study design (no culture)
Fisher A, Dembry LM. Norovirus and Clostridium difficile outbreaks: squelching the wildfire. Curr Opin Infect Dis. 2017 Aug;30(4):440-447. doi: 10.1097/QCO.0000000000000382. PMID: 28538249.	wrong study design (no culture)
Mans J, Armah GE, Steele AD, Taylor MB. Norovirus Epidemiology in Africa: A Review. PLoS One. 2016 Apr 26;11(4):e0146280. doi: 10.1371/journal.pone.0146280. PMID: 27116615; PMCID: PMC4846019.	wrong study design (prevelance, no culture)
Costantini VP, Cooper EM, Hardaker HL, Lee LE, Bierhoff M, Biggs C, Cieslak PR, Hall AJ, Vinjé J. Epidemiologic, Virologic, and Host Genetic Factors of Norovirus Outbreaks in Long-term Care Facilities. Clin Infect Dis. 2016 Jan 1;62(1):1-10. doi: 10.1093/cid/civ747. Epub 2015 Oct 26. PMID: 26508509; PMCID: PMC5921905.	wrong study design (no culture)
Knight A, Haines J, Stals A, Li D, Uyttendaele M, Knight A, Jaykus LA. A systematic review of human norovirus survival reveals a greater persistence of human norovirus RT-qPCR signals compared to those of cultivable surrogate viruses. Int J Food Microbiol. 2016 Jan 4;216:40-9. doi: 10.1016/j.ijfoodmicro.2015.08.015. Epub 2015 Sep 5. PMID: 26398283.	wrong outcome (persistence on surfaces and food)
Kirby AE, Streby A, Moe CL. Vomiting as a Symptom and Transmission Risk in Norovirus Illness: Evidence from Human Challenge Studies. PLoS One. 2016 Apr 26;11(4):e0143759. doi: 10.1371/journal.pone.0143759. PMID: 27116105; PMCID: PMC4845978.	wrong study design (no culture)
Petrignani M, van Beek J, Borsboom G, Richardus JH, Koopmans M. Norovirus introduction routes into nursing homes and risk factors for spread: a systematic review and meta-analysis of observational studies. J Hosp Infect. 2015 Mar;89(3):163-78. doi: 10.1016/j.jhin.2014.11.015. Epub 2014 Dec 29. PMID: 25601744.	wrong study design (no culture)
Teunis PF, Sukhrie FH, Vennema H, Bogerman J, Beersma MF, Koopmans MP. Shedding of norovirus in symptomatic and asymptomatic infections. Epidemiol Infect. 2015 Jun;143(8):1710-7. doi: 10.1017/S095026881400274X. Epub 2014 Oct 22. PMID: 25336060; PMCID: PMC9507237.	wrong study design (no culture)
Osborne CM, Montano AC, Robinson CC, Schultz-Cherry S, Dominguez SR. Viral gastroenteritis in children in Colorado 2006-2009. J Med Virol. 2015 Jun;87(6):931-9. doi: 10.1002/jmv.24022. Epub 2015 Mar 16. PMID: 25776578; PMCID: PMC7166904.	wrong study design (no culture)
Miyoshi T, Uchino K, Yoshida H, Motomura K, Takeda N, Matsuura Y, Tanaka T. Long-term viral shedding and viral genome mutation in norovirus infection. J Med Virol. 2015 Nov;87(11):1872-80. doi: 10.1002/jmv.24242. Epub 2015 May 19. PMID: 25991049.	wrong study design (no culture)
Gustavsson L, Skovbjerg S, Lindh M, Westin J, Andersson LM. Low serum levels of CCL5 are associated with longer duration of viral shedding in norovirus infection. J Clin Virol. 2015 Aug;69:133-7. doi: 10.1016/j.jcv.2015.06.088. Epub 2015 Jun 19. PMID: 26209395.	wrong study design (no culture)
Franck KT, Lisby M, Fonager J, Schultz AC, Böttiger B, Villif A, Absalonsen H, Ethelberg S. Sources of Calicivirus contamination in foodborne outbreaks in Denmark, 2005-2011--the role of the asymptomatic food handler. J Infect Dis. 2015 Feb 15;211(4):563-70. doi: 10.1093/infdis/jiu479. Epub 2014 Aug 25. PMID: 25156563.	wrong study design (no culture)
Corcoran MS, van Well GT, van Loo IH. Diagnosis of viral gastroenteritis in children: interpretation of real-time PCR results and relation to clinical symptoms. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014 Oct;33(10):1663-73. doi: 10.1007/s10096-014-2135-6. Epub 2014 May 15. PMID: 24828003.	wrong study design (review)
Lemes LG, Corrêa TS, Fiaccadori FS, Cardoso Dd, Arantes Ade M, Souza KM, Souza M. Prospective study on Norovirus infection among allogeneic stem cell transplant recipients: prolonged viral excretion and viral RNA in the blood. J Clin Virol. 2014 Nov;61(3):329-33. doi: 10.1016/j.jcv.2014.08.004. Epub 2014 Aug 13. PMID: 25171964.	wrong study design (no culture)
Atmar RL, Opekun AR, Gilger MA, Estes MK, Crawford SE, Neill FH, Ramani S, Hill H, Ferreira J, Graham DY. Determination of the 50% human infectious dose for Norwalk virus. J Infect Dis. 2014 Apr 1;209(7):1016-22. doi: 10.1093/infdis/jit620. Epub 2013 Nov 18. PMID: 24253285; PMCID: PMC3952671.	wrong study design (no culture)
Knight A, Li D, Uyttendaele M, Jaykus LA. A critical review of methods for detecting human noroviruses and predicting their infectivity. Crit Rev Microbiol. 2013 Aug;39(3):295-309. doi: 10.3109/1040841X.2012.709820. Epub 2012 Aug 20. Erratum in: Crit Rev Microbiol. 2014 Feb;40(1):95. PMID: 22900992.	wrong study design (no culture)
Robles JD, Cheuk DK, Ha SY, Chiang AK, Chan GC. Norovirus infection in pediatric hematopoietic stem cell transplantation recipients: incidence, risk factors, and outcome. Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Dec;18(12):1883-9. doi: 10.1016/j.bbmt.2012.07.005. Epub 2012 Jul 10. PMID: 22796532.	wrong study design (no culture)
Frange P, Touzot F, Debré M, Héritier S, Leruez-Ville M, Cros G, Rouzioux C, Blanche S, Fischer A, Avettand-Fenoël V. Prevalence and clinical impact of norovirus fecal shedding in children with inherited immune deficiencies. J Infect Dis. 2012 Oct;206(8):1269-74. doi: 10.1093/infdis/jis498. Epub 2012 Aug 7. PMID: 22872736.	wrong study design (no culture)
Harris JP, Lopman BA, O'Brien SJ. Infection control measures for norovirus: a systematic review of outbreaks in semi-enclosed settings. J Hosp Infect. 2010 Jan;74(1):1-9. doi: 10.1016/j.jhin.2009.07.025. Epub 2009 Oct 12. PMID: 19819586.	wrong study design (no culture)
Aoki Y, Suto A, Mizuta K, Ahiko T, Osaka K, Matsuzaki Y. Duration of norovirus excretion and the longitudinal course of viral load in norovirus-infected elderly patients. J Hosp Infect. 2010 May;75(1):42-6. doi: 10.1016/j.jhin.2009.12.016. Epub 2010 Mar 21. PMID: 20304524.	wrong study design (no culture)
Phillips G, Lopman B, Tam CC, Iturriza-Gomara M, Brown D, Gray J. Diagnosing norovirus-associated infectious intestinal disease using viral load. BMC Infect Dis. 2009 May 14;9:63. doi: 10.1186/1471-2334-9-63. PMID: 19442278; PMCID: PMC2698835.	wrong study design (no culture)
Beersma MF, Schutten M, Vennema H, Hartwig NG, Mes TH, Osterhaus AD, van Doornum GJ, Koopmans M. Norovirus in a Dutch tertiary care hospital (2002-2007): frequent nosocomial transmission and dominance of GIIb strains in young children. J Hosp Infect. 2009 Mar;71(3):199-205. doi: 10.1016/j.jhin.2008.11.018. Epub 2009 Jan 14. PMID: 19147255.	wrong study design (no culture)
Kirkwood CD, Streitberg R. Calicivirus shedding in children after recovery from diarrhoeal disease. J Clin Virol. 2008 Nov;43(3):346-8. doi: 10.1016/j.jcv.2008.08.001. Epub 2008 Sep 12. PMID: 18789755.	wrong study design (no culture)
Murata T, Katsushima N, Mizuta K, Muraki Y, Hongo S, Matsuzaki Y. Prolonged norovirus shedding in infants	wrong study design (no culture)
Murata T, Katsushima N, Mizuta K, Muraki Y, Hongo S, Matsuzaki Y. Prolonged norovirus shedding in infants	wrong study design (no culture)
Simon A, Schildgen O, Maria Eis-Hübinger A, Hasan C, Bode U, Buderus S, Engelhart S, Fleischhack G. Norovirus outbreak in a pediatric oncology unit. Scand J Gastroenterol. 2006 Jun;41(6):693-9. doi: 10.1080/00365520500421694. PMID: 16716968.	wrong study design (no culture)
Wu HM, Fornek M, Schwab KJ, Chapin AR, Gibson K, Schwab E, Spencer C, Henning K. A norovirus outbreak at a long-term-care facility: the role of environmental surface contamination. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005 Oct;26(10):802-10. doi: 10.1086/502497. PMID: 16276954.	wrong study design (no culture)
Rockx B, De Wit M, Vennema H, Vinjé J, De Bruin E, Van Duynhoven Y, Koopmans M. Natural history of human calicivirus infection: a prospective cohort study. Clin Infect Dis. 2002 Aug 1;35(3):246-53. doi: 10.1086/341408. Epub 2002 Jul 10. PMID: 12115089.	wrong study design (no culture)
Graham DY, Jiang X, Tanaka T, Opekun AR, Madore HP, Estes MK. Norwalk virus infection of volunteers: new insights based on improved assays. J Infect Dis. 1994 Jul;170(1):34-43. doi: 10.1093/infdis/170.1.34. PMID: 8014518.	wrong study design (no culture)
Teunis PFM, Le Guyader FS, Liu P, Ollivier J, Moe CL. Noroviruses are highly infectious but there is strong variation in host susceptibility and virus pathogenicity. Epidemics. 2020 Sep;32:100401. doi: 10.1016/j.epidem.2020.100401. Epub 2020 Jul 17. PMID: 32721875.	wrong study design (no culture)
Miura F, Matsuyama R, Nishiura H. Estimating the Asymptomatic Ratio of Norovirus Infection During Foodborne Outbreaks With Laboratory Testing in Japan. J Epidemiol. 2018 Sep 5;28(9):382-387. doi: 10.2188/jea.JE20170040. Epub 2018 Mar 31. PMID: 29607886; PMCID: PMC6111106.	wrong study design (no culture)
Smith KC, Inns T, Decraene V, Fox A, Allen DJ, Shah A. An outbreak of norovirus GI-6 infection following a wedding in North West England. Epidemiol Infect. 2017 Apr;145(6):1239-1245. doi: 10.1017/S0950268816003368. Epub 2017 Jan 30. PMID: 28132650; PMCID: PMC9507845.	wrong study design (no culture)
Newman KL, Moe CL, Kirby AE, Flanders WD, Parkos CA, Leon JS. Norovirus in symptomatic and asymptomatic individuals: cytokines and viral shedding. Clin Exp Immunol. 2016 Jun;184(3):347-57. doi: 10.1111/cei.12772. Epub 2016 Feb 25. PMID: 26822517; PMCID: PMC4872379.	wrong study design (no culture)
Centers for Disease Control and Prevention (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention)). Multisite outbreak of norovirus associated with a franchise restaurant--Kent County, Michigan, May 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006 Apr 14;55(14):395-7. PMID: 16617287.	wrong study design (no culture)
Goller JL, Dimitriadis A, Tan A, Kelly H, Marshall JA. Long-term features of norovirus gastroenteritis in the elderly. J Hosp Infect. 2004 Dec;58(4):286-91. doi: 10.1016/j.jhin.2004.07.001. PMID: 15564004.	wrong study design (no culture)
Kelly D, Jere KC, Darby AC, Allen DJ, Iturriza-Gómara M. Complete genome characterization of human noroviruses allows comparison of minor alleles during acute and chronic infections. Access Microbiol. 2021 Feb 17;3(3):000203. doi: 10.1099/acmi.0.000203. PMID: 34151158; PMCID: PMC8209700.	wrong study design (no culture)
Saito M, Goel-Apaza S, Espetia S, Velasquez D, Cabrera L, Loli S, Crabtree JE, Black RE, Kosek M, Checkley W, Zimic M, Bern C, Cama V, Gilman RH; Norovirus Working Group in Peru. Multiple norovirus infections in a birth cohort in a Peruvian Periurban community. Clin Infect Dis. 2014 Feb;58(4):483-91. doi: 10.1093/cid/cit763. Epub 2013 Dec 2. PMID: 24300042; PMCID: PMC3905757.	wrong study design (no culture)
Enserink R, Scholts R, Bruijning-Verhagen P, Duizer E, Vennema H, de Boer R, Kortbeek T, Roelfsema J, Smit H, Kooistra-Smid M, van Pelt W. High detection rates of enteropathogens in asymptomatic children attending day care. PLoS One. 2014 Feb 24;9(2):e89496. doi: 10.1371/journal.pone.0089496. PMID: 24586825; PMCID: PMC3933542.	wrong study design (no culture)
Phillips G, Tam CC, Rodrigues LC, Lopman B. Prevalence and characteristics of asymptomatic norovirus infection in the community in England. Epidemiol Infect. 2010 Oct;138(10):1454-8. doi: 10.1017/S0950268810000439. Epub 2010 Mar 3. PMID: 20196905.	wrong study design (no culture)
Navarro G, Sala RM, Segura F, Arias C, Anton E, Varela P, Peña P, Llovet T, Sanfeliu I, Canals M, Serrate G, Nogueras A. An outbreak of norovirus infection in a long-term-care unit in Spain. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005 Mar;26(3):259-62. doi: 10.1086/502536. PMID: 15796277.	wrong study design (no culture)

Bijlagen

Begrip	Definitie
Ademhalingsbeschermingsmasker	Een masker dat over de neus en de mond wordt gedragen en de lucht die wordt ingeademd filtert van deeltjes (partikels) van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen. Een ademhalingsbeschermingsmasker verkleint de kans op overdracht van micro-organismen via de inademing van druppels of druppelkernen. Er zijn verschillende soorten ademhalingsbeschermingsmaskers: halfgelaatsmasker (wegwerp of voor hergebruik) en volgelaatsmasker (voor hergebruik). Het meest gebruikte masker in de gezondheidszorg is een wegwerphalfgelaatsmasker. Dit masker bestaat geheel uit filtermateriaal. Maskers voor hergebruik hebben een verwisselbaar filter. Verder verschillen ademhalingsbeschermingsmaskers in de mate van filtratie, dit wordt uitgedrukt in filtering facepiece partikel (ffp).
Aerosol	Een mengsel van vloeistofdruppels of kleine vaste deeltjes in de lucht. De druppels en deeltjes in een aerosol kunnen in grootte variëren van 0,001 tot meer dan 100 μm (zie ook druppel en druppelkern). Aerosolen kunnen onder andere ontstaan bij hoesten, niezen en procedures zoals bronchoscopie, operatie, intubatie en autopsie.
Air changes per hour (ACH)	Zie circulatievoud.
Algemene voorzorgsmaatregelen	Maatregelen die bij elke patiënt ongeacht zijn/haar infectiestatus of kolonisatie van toepassing zijn. Deze maatregelen staan beschreven in de SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )-richtlijnen Handhygiëne & persoonlijke hygiëne, Persoonlijke beschermingsmiddelen, Reiniging & desinfectie van ruimten en Accidenteel bloedcontact.
Beschermende kleding	Kleding die als extra bescherming wordt gedragen over de werk- of de eigen kleding heen. Het dragen van beschermende kleding verkleint de kans op overdracht van micro-organismen van de patiënt naar de werk- of eigen kleding van de medewerker. Er bestaan verschillende typen beschermende kleding: een jasschort met korte mouw, een jasschort met lange mouw met manchet, een halterschort en een overall.
Chirurgisch mondneusmasker	Een masker dat over de neus en de mond wordt gedragen met als doel de lucht die wordt uitgeademd te filteren van deeltjes van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen. Een chirurgisch mondneusmasker verkleint de kans op overdracht van micro-organismen (via secreet) vanuit de neus en de mond van de medewerker naar (de omgeving van) de patiënt en het beschermt tegen zelfbesmetting doordat het masker voorkomt dat de medewerker de neus en mond (onbewust) aanraakt met de handen. De vochtwerende variant verkleint tevens de kans op overdracht van micro-organismen naar de mond en de neus van een medewerker door contact met lichaamsvochten. Een chirurgisch mond-neusmasker wordt ook wel een proceduremasker genoemd.
Circulatievoud (ACH, air changes per hour)	Het circulatievoud (ofwel ACH, air changes per hour) van een ruimte is het getal dat aangeeft hoeveel keer per uur de ruimte van lucht wordt voorzien; te berekenen als; ingeblazen lucht (m³/uur)/inhoud van de ruimte (m³) = (x/uur). De lucht kan bestaan uit verse aangevoerde buitenlucht tezamen met gerecirculeerde lucht; lucht uit de isolatiekamer die gefilterd wordt en vermengd met verse lucht retour gaat. Als er geen gebruik gemaakt wordt van recirculatie dan is het circulatievoud gelijk aan het ventilatievoud.
Clonale verspreiding	Transmissie/verspreiding van een stam met dezelfde genetische eigenschappen (dezelfde moleculaire typering).
Cohortverpleging	Het verplegen van meerdere patiënten in één ruimte die vallen in dezelfde categorie. Hierbij zijn twee categorieën te onderscheiden: 1) patiënten met dezelfde infectieziekte of drager van hetzelfde micro-organisme, 2) patiënten met mogelijk dezelfde infectieziekte of mogelijk drager van hetzelfde micro-organisme Hierbij worden algemene voorzorgsmaatregelen uitgevoerd, zoals handhygiëne en daarbovenop het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen die toegepast worden per patiënt, waarbij een eventueel masker en eventuele beschermende bril doorgedragen kunnen worden. Voor het verplegen van meerdere patiënten die niet onder dezelfde categorie vallen, in één ruimte: zie eilandverpleging.
Druppel	Een bolvormig deeltje van een kleine hoeveelheid vloeistof. Een druppel is groter dan 5 μm en valt via de lucht binnen een afstand van 1 meter op de grond. Afhankelijk van de grootte is sprake van een grote druppel (>60 μm) of een kleine druppel (5-60 μm). Zie ook aerosol.
Eenpersoonskamer	Een eenpersoons patiëntenkamer, al dan niet met eigen sanitair, al dan niet met sluis, geen specifieke luchtbeheersing en gerealiseerd volgens bouwkundige eisen. Deze kamer is bedoeld voor het geïsoleerd verplegen van een patiënt die gekoloniseerd of besmet is met een micro-organisme dat via contact en/ of via druppels wordt overgedragen.
Eilandverpleging	Het verplegen in één ruimte van patiënten die niet allen een en dezelfde isolatie-indicatie hebben (dat betekent dat een patiënt met bijvoorbeeld een contactisolatie in verband met verwekker 1 samen op één zaal kan liggen met een patiënt met contactisolatie in verband met verwekker 2 en/of met een patiënt zonder isolatie-indicatie waarbij de PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen ) persoonsgebonden worden ingezet. Dit in tegenstelling tot cohortverpleging.). Hierbij worden algemene voorzorgsmaatregelen uitgevoerd, zoals handhygiëne en indien van toepassing daarbovenop het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen die toegepast worden per patiënt, waarbij een eventueel masker en eventuele beschermende bril doorgedragen kunnen worden. In de langdurige zorg staat eilandverpleging bekend als een gemengd cohort.
FFP	Filtering Facepiece Partikel. Het toegevoegde getal (FFP1, 2 of 3) drukt de mate uit waarin een ademhalingsbeschermingsmasker de lucht die wordt ingeademd filtert van deeltjes van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen. Hoe hoger het getal hoe meer de lucht die wordt ingeademd wordt gefilterd en hoe meer bescherming het ademhalingsbeschermingsmasker biedt.
Isolatiekamer	Een eenpersoons patiëntenkamer met eigen sanitair, voorzien van een sluis, specifieke luchtbeheersing en gerealiseerd volgens bouwkundige eisen. Deze kamer is bedoeld voor het geïsoleerd verplegen van een patiënt die gekoloniseerd of besmet is met een micro-organisme die aerogeen wordt overgedragen.
NEN	Afkorting voor Nederlandse Norm. Een NEN-norm wordt vastgesteld door het Nederlands Normalisatie Instituut (NNI). NEN beheert de in Nederland aanvaarde internationale (ISO, IEC), Europese (EN) en nationale normen (NEN).
Lichaamsvochten	Vloeibaar/vochtig humaan materiaal zoals bloed, urine, feces, braaksel, wondvocht, speeksel en neusvocht.
Persoonlijk beschermingsmiddel	Een uitrustingsstuk of -middel dat primair bedoeld is om een door een medewerker te worden gedragen als bescherming tegen één of meer gevaren die een bedreiging kunnen vormen voor zijn gezondheid en zijn veiligheid binnen deze richtlijn door de kans op overdracht van micro-organismen van de patiënt naar de medewerker te verkleinen. Persoonlijke beschermingsmiddelen kunnen daarnaast door een medewerker worden gedragen als infectiepreventiemaatregel. Er zijn verschillende typen persoonlijke beschermingsmiddelen: handschoenen, beschermende kleding, chirurgisch mondneusmasker, ademhalingsbeschermingsmasker, oogbescherming (spatbril), beschermende hoofdbedekking en overschoenen en laarzen.
Risicobeoordeling	Een inschatting van het risico op transmissie van micro-organismen via contact, druppel en/of de lucht en het bepalen welke persoonlijke beschermingsmiddelen het risico op besmetting verkleinen
Ventilatievoud	Een ruimte is het getal dat aangeeft hoeveel keer per uur de ruimte van verse lucht wordt voorzien; te berekenen als; ingeblazen verse lucht (m³/uur)/inhoud van de ruimte (m³) = (x/uur). Verse lucht is nodig om de hygiënische luchtkwaliteit (geur, (huid)deeltjes, stof, concentratie uitgeademde CO₂ en andere gassen) en klimatologische luchtkwaliteit onder controle te houden en uiteindelijk een gezond binnenklimaat te realiseren.

Klik op de link hieronder om naar de Isolatie-indicatietabel te gaan:

Isolatie-indicatietabel

Werkwijze

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten in isolatie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijnen rondom isolatie op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen ), NVK, NVKF Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica ), VRA Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen ), IGJ, NVZ, en PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland ) via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation )-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference )). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert-opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Genoemd kunnen worden:

kosten
waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg
balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies
aanvaardbaarheid van interventies
haalbaarheid van een aanbeveling

Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering Hoog) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Met het uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. van. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg ) en kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Bij de richtlijn is conform de Wkkgz een kwalitatieve raming uitgevoerd van mogelijke substantiële gevolgen van de aanbevelingen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module isolatie-indicatie	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module isolatieduur norovirus	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module infectiepreventie-maatregelen	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module mobilisatie	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module speelgoed/domotica	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module ventilatie bij contact en/of druppelisolatie	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module isolatiekamer: ventilatie	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten of onbekend), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module isolatiekamer: drukhiërarchie en drukverschil	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten of onbekend), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module isolatiekamer: positie luchtroosters	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten of onbekend), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from GRADE handbook (gradepro.org).

Inleiding

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn isolatie te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

wat een realistische termijn voor implementatie is;
de verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren;
mogelijk barrières voor implementatie;
te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel (Tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Tabel 1. Implementatieplan

Module	Tijdspad voor implementatie	Verwacht effect op de kosten	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijke voor acties³
Isolatie-indicaties	<1 jaar	Geen, mogelijk is er sprake van een vermindering van kosten	Het laten vervallen van sommige isolatie-indicaties kan qua administratie en opstellen van lokale protocollen tijdelijk arbeidsintensief en tijdrovend zijn.	Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers	Professionals
Isolatieduur norovirus	<1 jaar	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid	Geen	Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers	Professionals
Infectiepreventiemaatregelen	<1 jaar	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid	Geen	Verspreiden richtlijn. Aandacht voor training en juist gebruik blijft altijd belangrijk	Professionals
Mobilisatie	<1 jaar	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid	Geen	Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers	Professionals
Speelgoed/domotica	<1 jaar	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid	Geen	Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers	Professionals
Ventilatie bij contact- en/of druppelisolatie	<1 jaar	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid	Geen	Verspreiden richtlijn.	Professionals
Isolatiekamer - Ventilatie	<1 jaar	Voor de huidige isolatiekamers heeft de aanbeveling geen effect. Bij nieuw- en/of verbouw van isolatiekamers kan de aanbeveling leiden tot meer kosten.	Geen	Verspreiden richtlijn.	Professionals
Isolatiekamer – drukhiërarchie en drukverschil	<1 jaar	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid	Geen	Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers	Professionals
Isolatiekamer - positie luchtroosters	<1 jaar	Voor de huidige isolatiekamers heeft de aanbeveling geen effect. Bij nieuw- en/of verbouw van isolatiekamers kan de aanbeveling mogelijk leiden tot meer kosten.	Geen	Verspreiden richtlijn.	Professionals

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de participerende wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

Termijn voor implementatie

Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (eind 2023) binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (eind 2024) realistisch en haalbaar.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )):

Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase.
Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor alle partijen goed te vinden is.
De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Isolatie is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling )) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module 1.1 Isolatie-indicatie Geen systematische search uitgevoerd.
Module 1.2 Isolatieduur norovirus Het is onduidelijk hoe lang patiënten met een norovirusinfectie besmettelijk zijn en levend virus uitscheiden.
Module 1.3 Isolatiemaatregelen bij Clostridioides difficile Er is systematisch gezocht naar onderzoek wat antwoord zou geven op onze uitgangsvraag: zijn isolatie- en infectiepreventiemaatregelen noodzakelijk voor alle Clostridioides difficile ribotypes in het voorkomen van Clostridioides difficile transmissie en infectie? Dergelijk onderzoek is niet gevonden en wordt wetenschappelijk onderzoek op dit thema wordt door ons relevant geacht. Hierbij blijft het een uitdaging om de waarde van losse elementen van een bundel van maatregelen empirisch vast te stellen.
Module 2.1 Infectiepreventiemaatregelen Geen systematische search uitgevoerd.
Module 2.2 Mobilisatie Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.
Module 2.3 Speelgoed/domotica Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.
Module 3.1 Ventilatie bij contact- en/of druppelisolatie Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.
Module 3.2 Isolatiekamer: ventilatie Het is onduidelijk wat het effect is van een hogere air changes per hour (ACH) in de sluis, waar zorgmedewerkers zich voorzien van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen )) of ze daarvan ontdoen.
Module 3.3 Isolatiekamer: drukhiërarchie en drukverschil Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.
Module 3.4 Isolatiekamer: positie luchtroosters Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.

Rapportage knelpunteninventarisatie

Notulen invitational conference

Datum: 24 november 2021

Tijd: 16:00 - 18:00 uur

Locatie: Online via Zoom

Aanwezig: Annet Troelstra (voorzitter, NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie )) Sylvana Mulder-Timmer (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ), GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) flevoland), Margriet Schuurmann (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg )), Klaske Vliegenthart (NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen )), Hedy Salomons (IGJ), Erica de Loos (NVZ), Thomas Jongergouw (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland )), Martina den Otter (SKILZ Stichting Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg (Stichting Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg ) (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ) afd. VS)), Anneke van Strien (Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde )), Jaap Maas (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde )), Rens Wientjes (NVKF Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica )), Anne Dirks (NVMM), Marty Jacobs (GGD Amsterdam), Els Denie (NVMM), Marie Louise (VHIG), Selma Bons (NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen )), Jojanneke Heidema (NVK), Haitske Graveland (Kennisinstituut), Annelotte Sussenbach (Kennisinstituut), Kristie Venhorst (Kennisinstituut).

Afgemeld: Martin Vos (NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie  (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie  )), Margreet Vos (NVMM), VRA Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen ) (schriftelijke input).

Genodigd maar niet aanwezig: GGD GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio), NFU, STZ, NAPA Nederlandse Associatie Physician Assistants (Nederlandse Associatie Physician Assistants ), ZiNL, ZN, NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten ), Actiz, Zorgthuisnl, VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland ( Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland ), NCvB, SVN, VDSMH Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen (Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen ), BTN, VCCN, VSR, overige bij FMS Federatie Medisch Specialisten (Federatie Medisch Specialisten ) aangesloten WVen.

1. Opening

Opening om 16:00 uur door Annet Troelstra (voorzitter van de werkgroep). Iedereen wordt hartelijk welkom geheten.

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Er wordt een kort voorstelrondje gemaakt. Annet Troelstra, Anneke van Strien, Anne Dirks, Jaap Maas, Marie Louise van Leest, Marty Jacobs, Els Denie en Marty Jacobs zijn tevens lid van de richtlijnwerkgroep.

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling:

Kristie Venhorst licht kort toe dat wat het doel van de avond is en hoe het proces van richtlijnontwikkeling eruit zal zijn. Ook de samenstelling van de werkgroep wordt toegelicht. Doel van deze bijeenkomst is het verzamelen van aandachtspunten en knelpunten van de verschillende genodigde partijen om uiteindelijk een zo compleet mogelijke richtlijn op te stellen die bijdraagt aan het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.

De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn waarin de patiënt centraal staat.

4. Impact probleem Isolatie en richtlijn

Doel van deze herziening is om een breed draagvlak in het veld te realiseren door relevante beroepsgroepen bij de herziening te betrekken. De gereviseerde richtlijn beoogt om specifieke aanbevelingen te doen met betrekking tot de indicaties voor verschillende vormen van isolatie en welke eisen en infectiepreventiemaatregelen hierbij gelden. Daarnaast streven we ernaar om één nieuwe richtlijn te schrijven voor zowel de ziekenhuizen als ook de verpleeghuizen, woonzorgcentra en voorzieningen voor kleinschalig wonen voor ouderen, zodat allen met één richtlijn kunnen praten over hetzelfde onderwerp en dezelfde uitgangspunten hebben.

Afstemming tussen verschillende SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )-richtlijnen is van groot belang. Voor de gebruiker moet informatie makkelijk vindbaar zijn. Zo zal bijvoorbeeld worden afgestemd met de richtlijntrajecten over BRMO, MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus ), Persoonlijke bescherming en Reiniging en desinfectie van ruimten. Ook zal worden nagedacht over de aansluiting bij/afstemming op de richtlijn Handhygiëne.

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Annet Troelstra licht de voorgestelde opbouw van de richtlijn toe. Er zal in een algemene inleiding/hoofdstuk context worden gegeven aan het onderwerp en algemene achtergrondinformatie worden verstrekt over de omvang van het probleem en de doelstelling en toepassing van de richtlijn.

De werkgroep heeft een concept raamwerk met enkele knelpunten gedefinieerd. De aanwezigen wordt gevraagd om aan te geven welke onderwerpen zij missen en welke aandachtspunten zij de werkgroep willen meegeven.

Anneke van Strien (Verenso) geeft aan dat op locatie met tweepersoonskamers het belangrijk is voor de geriatrische revalidatie zorg (GRZ) (tijdelijke plekken) om tijdige informatie te geven en krijgen zodat mensen met een BRMO gelijk op een eenpersoonskamer komen. Ze geeft aan dat er gelukkig steeds betere afspraken zijn, en dat bij aanmelding dergelijke zaken vaak worden gemeld. Ook heeft ze aan dat het binnen langdurige zorg lastig is om te isoleren, omdat mensen daar ook wonen. Ze geeft aan dat er een balans moet worden gevonden tussen huis voor patiënt en tegelijkertijd bescherming van medebewoners.

Thomas Jongergouw (PFNL) vraagt zich af er of er ruimte is in deze richtlijn voor de nazorg, omdat isolatie een best heftige maatregel is voor een patiënt. Annet geeft aan dat dit meer een richtlijn is die beschrijft wanneer isolatie nodig is, maar dat we ons realiseren dat isolatie niet prettig is. En dat isloatie alleen wordt uitgevoerd wanneer nodig is. Annet geeft ook aan dat de begeleiding daar omheen buiten de scope van deze richtlijn valt. Thomas vraagt zich af of er dan een andere werkgroep of iets dergelijks is bij het SRI, en wie zich hier dan wel mee bezig houden. Haitske heeft aan dat het SRI focust op infectiepreventie. Uiteraard kan dergelijk input wel in de overwegingen van deze richtlijn geadresseerd worden – het is belangrijk de input van de patiënt mee te nemen. Thomas vraagt of er een andere plek is waar hij met deze vraag terecht kan. Haitske en Annet zijn van een dergelijke werkgroep niet op de hoogte.

Jaap Maas (NVAB) geeft aan dat hij dit een mooie opzet vindt. Hij geeft aan dat hij vanuit de ARBO Arbeidsomstandigheden (Arbeidsomstandigheden) een pleidooi wil houden voor een apart hoofdstuk over veiligheid van werknemers. Hij geeft aan dat er ook juridische dingen aan zitten, bijvoorbeeld klassen micro-organisme (met name klasse 2 en 3) – dat er rekening moet worden gehouden dat handelen bij klasse 3 toch anders is. Hij geeft aan dat er ook medewerkers zijn met een kwetsbare gezondheid en dat hier aandacht aan moet worden besteed. Ook geeft hij aan aandacht te besteden aan vaccinatie. Hij biedt een systematisch kader aan vanuit de ARBO. Haitske vraagt of er specifieke elementen zijn waarnaar verwezen kan worden en in hoeverre ernaar elkaars stukken verwezen moet worden of dat dit aparte stukken moeten worden. Jaap antwoordt dat het een generiek stuk is, niet specifiek voor isolatie, maar dat deze voor 80% wel in die context kunnen worden gebruikt. Hij geeft aan dat er wel nuances zijn, en dat er wel aparte kanttekeningen moeten worden gemaakt voor specifieke isolatiesituaties.

Rens Wientjes (NVKF) heeft een vraag over omgekeerde isolatie, of dit onderdeel van deze richtlijn zal worden. Annet geeft aan dat het formeel geen onderdeel is van de richtlijn en ook geen onderdeel was van oude WIP-richtlijn, maar dat de essentie hetzelfde is en je omgekeerde isolatie eruit kan afleiden. Rens geeft aan dat er in praktijk toch discussies ontstaan hierover, dat het goed is om dit expliciet te benoemen.

Margriet Schuurmann (VHIG) heeft een vraag over waarom beschermende isolatie buiten richtlijn valt, terwijl in de oude WIP-richtlijn er wel een aparte richtlijn voor was. Ze geeft aan dat het Martini Ziekenhuis Groningen een brandwondencentrum heeft en dus voortdurend te maken heeft met beschermende isolatie. Ze geeft aan dat er degelijke verschillen zijn en vraagt of deze toch kunnen worden opgenomen in de richtlijn.

Margriet geeft aan dat er in Europa wordt gewerkt aan een technical specification: een richtlijn voor ventilatie in ziekenhuis. Ze vraagt zich af of bij het maken van de richtlijn hiernaar kijken. Annet antwoordt dat we op dit moment nog in de oriënterende en verzamelende fase zijn, maar bedankt Margriet voor de input. Annet vraagt of Margriet is betrokken bij deze ontwikkeling. Margriet geeft aan dat ze zelf niet erbij is betrokken, maar wel deskundigen kent die dat wel zijn, wie ook betrokken zijn bij de isolatiekamers en verbouw daarvan in het ziekenhuis. Ze geeft aan dat dat iets is wat er waarschijnlijk aan zit te komen, en invloed gaat hebben op richtlijnen van lidstaten. Ze geeft aan dat ze niet weet of dit komt vanuit het ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control ), maar dat ze weet dat Roberto Travesari (TNO) vertegenwoordiger is van Nederland. Margriet benadrukt dat in een brandwondencentrum standaard beschermende isolatie wordt gebruikt en dat bronisolatie er bovenop komt als iemand besmet is. Annet bedankt Margriet voor de waardevolle informatie en licht toe dat het meenemen van beschermende isolatie moet worden onderzocht.

Els Denie (NVMM) vult hierop aan dat ook in perifere ziekenhuizen beschermende isolatie wordt gebruikt.

Marty Jacobs (GGD Amsterdam) geeft aan dat zijn reactie aansluit op Anneke. In verpleeghuizen en VGZ zijn er geen isolatiekamers. Hij vraagt of we in de richtlijn rekening willen houden met settings waar geen isolatiekamers zijn.

Sylvana Mulder-Timmer (RIVM) sluit zich aan bij het voorgenoemde. Ze vraagt zich af of wijkverpleging en revalidatiecentra ook gebruik kunnen maken van de richtlijn. Maar ook nog breder, zoals de extramurale zorg – denk aan GGD, medisch kinderdagverblijf, psychiatrie. Haitske reageert dat dat gedeeltelijk zo zal zijn. Ze geeft aan dat settingen zoals medisch kinderdagverblijf een typische setting is, die via LCHV eigen richtlijn heeft. Revalidatiecentra vallen onder SRI-domein, Haitske geeft aan bezig te zijn om voor deze richtlijnen een concrete doelgroepbeschrijving te formuleren. Sylvana vraagt zich af of er bij de indicatiestelling rekening wordt gehouden met verschillen tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen. De oude WIP-richtlijn is anders voor wijkverpleging, verpleeghuis en ziekenhuis. Een voorbeeld: bij ESBL in ziekenhuis contactisolatie, in verpleeghuis niet, dus er kunnen verschillen zijn. Annet heeft aan dat dat eruit gaat komen omdat de doelgroep zo breed is.

Thomas Jongergouw (PFNL) vraagt zich af of er ruimte is voor patiëntklachten bij isolatie, zoals angst en stress. Annet geeft aan dat dit speelt in het veld, maar dat het niet specifiek past binnen de scope van deze richtlijn. Haitske voegt toe dat het zeker waardevolle aandachtspunten zijn om in overwegingen mee te nemen, dat we er alert op moeten zijn.

Martina den Otter (SKILZ ( afd. VS)) reageert dat dat ligt bij de hoofdbehandelaar. Maar dat je vaak ziet dat de verpleging dit uitvraagt omdat het bij het werk hoort. Ze geeft aan dat het hier dus los van staat. Martina geeft aan dat ze bang is dat het een niet werkbaar protocol wordt, omdat er te veel in moet worden opgenomen. Thomas geeft aan dat hij deze inschatting niet kan maken. Hij geeft aan dat dit iets is waar aandacht aan moet worden besteden, en dat hij hier graag aan meewerkt. Haitske geeft aan dat patiëntparticipatie een vereist onderdeel is van de richtlijn. Dat het een werkbaar product moet worden, en patiëntperspectief geborgen moet worden.

Klaske Vliegenthart (NIV/NVII) geeft aan dat ze het eens is net Thomas. Ze zegt dat welzijn de uitgangsvraag is, maar dat het een grote aanname is dat de hoofdbehandelaar de verantwoordelijkheid neemt. Ze geeft aan graag specifiek te lezen wie er verantwoordelijk is voor het informeren en communiceren met de patiënt.

Haar tweede opmerking gaat over de beëindiging van isolatie. Ze geeft aan dat het starten vlot gaat, maar dat beëindigen een knelpunt is; zowel criteria waarop je moet beëindigen als de logistiek daaromheen. Annet geeft aan dat er genoeg kennis en ervaring is, en dat dit goed in de richtlijn moet komen. Haitske vraagt om verheldering rondom Klaske haar logistieke knelpunt. Klaske geeft aan dat ze bedoelt wie de leiding neemt. Bijvoorbeeld als de diarree over is, wie meldt dat, wanneer gaat het label eraf.

Margriet Schuurmann reageert dat in ziekenhuis de deskundige infectiepreventie (DIP) de isolatie beëindigt. Bijvoorbeeld bij TBC bepaalt de TBC-coördinator en de longarts wanneer de isolatie voorbij is. Voor verschillende aandoeningen, verschillende beëindigingen. Zij houden ook bij dat de labels er zijn.

Jojanneke Heidema (NVK) geeft aan dat in het winterseizoen een plaatsentekort is vanwege RS. Dan worden kinderen in zaal gelegd: zogenaamde eilandverpleging. Ze geeft aan dat dit speelt bij kinderen en moet worden meegenomen in de richtlijn, de mogelijkheid tot cohorteren.

Anneke reageert dat dit ook gebeurt bij COVID-afdelingen. Dat er dan een kleine cohort wordt gemaakt om te isoleren, omdat niet iedereen op een eigen kamer kan.

Jaap Maas (NVAB) geeft aan dat schoonmakers vaak worden vergeten. Maar dat er bij hen onrust kan zijn over de maatregelen. Annet geeft aan dat in principe iedereen die een kamer binnenkomt te maken heeft met de infectiepreventiemaatregelen en dat zij allemaal goed moeten worden geïnformeerd.

Selma bons (NVA) vraagt of er specifieke zaken zijn besproken waarvoor het anesthesiologische perspectief nodig is. Ze geeft aan dat aanvullende vragen later komen na afloop van de notulen.

Els Denie (NVMM) geeft aan dat de wijkverpleging eigen protocollen heeft, maar dat bijvoorbeeld handschoenen niet voldoen aan normeringen. Els vraagt zich ook af hoe de inrichting wordt van de richtlijn, met name de opheffing van isolatie, of dit per micro-organisme wordt, want BRMO en MRSA krijgen beiden al hun eigen richtlijn. Waar dan de grens zit, ook afhankelijk van de setting waar iemand verblijft.

Annet geeft aan dat het belangrijk is dat verschillende richtlijngroepen zich goed tot elkaar verhouden. Deze richtlijn zal vooral beschrijven wat isolatie inhoudt en hoe je dat voorgeeft. Als het opheffen al wordt benoemen in MRSA-richtlijn, dan wordt dat hier niet opnieuw benoemd. Annet geeft aan dat het helaas niet mogelijk is om alle micro-organismen apart te beschrijven met betrekking tot de opheffing, maar dat er een soort opsomming zal komen voor verschillende typen. Voor bijvoorbeeld MRSA zal worden verwezen naar de eigen richtlijn.

Margriet Schuurmann (VHIG) geeft aan dat cohorteren in ziekenhuizen meestal makkelijk kan na een bewezen micro-organisme. Maar dat het lastiger is wanneer het micro-organisme nog niet bekend is. Zo kan je bijvoorbeeld verschillende influenza’s ook niet bij elkaar leggen. Margriet vraagt of hier rekening mee kan worden gehouden in de richtlijn.

Klaske Vliegenthart (NIV/NVII) geeft aan dat rooming-in bij lastige patiënt in ziekenhuizen, een aandachtspunt is. Bijvoorbeeld als familieleden willen blijven slapen omdat patiënt tot verstoring zorgt. Klaske ziet dit graag terugkomen in de richtlijn.

Sylvana Mulder-Timmer (RIVM) geeft aan dat ze enkele inhoudelijke punten heeft. Ze vraagt zich af of bijvoorbeeld Candida Auris wordt opgenomen in de richtlijn of niet. Ook vraagt ze hoe het zit met druppelisolatie. Ze geeft het voorbeeld dat eerder FFP1-maskers werden gebruikt, maar sinds de COVID-19-pandemie ook chirurgische mondneusmaskers worden gebruikt. Dat dit goed moet worden afgestemd met andere richtlijnen. Annet geeft aan dat er goed moet worden gekeken bij welke richtlijn dit past, misschien beter bij PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen ). Ze geeft aan dat er in december een bijeenkomst is om dit soort zaken te bespreken. Sylvana reageert dat er onduidelijkheid is over bijvoorbeeld de halterschort versus de schort met lange mouwen. Dit is goed om bij PBM aan te kaarten.

Sylvana vraagt ook of er ruimte is voor overdracht van patiënten, van ziekenhuis naar wijkverpleging of andere setting. Dat de infectiestatus bekend wordt bij ontvangende instantie. In praktijk worden patiënten soms ontvangen door instelling, die weten niet van BRMO of isolatie-indicatie van de patiënt.

Anneke van Strien (Verenso) reageert dat hier in het westen steeds beter naar gekeken wordt in samenwerking GGD. Dat er nu standaardvragen worden gesteld aan bijvoorbeeld het ziekenhuis vanuit een verpleeghuis.

Jaap Maas (NVAB) reageert dat het belangrijk is dat ook een arbeidshygiënist wordt gevraagd van de NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne ). Jaap geeft aan dat de wetgeving vanuit ARBO en IP niet congruent is. Chirurgisch masker is volgens wet geen PBM. Haitske geeft aan dat de NVvA is uitgenodigd om deel te nemen aan de werkgroep.

Sylvana Mulder-Timmer (RIVM) geeft aan dat ze een micro-organisme heeft welke eruit kan, namelijk E. coli ESBL. Ze vraagt zich af of daar echt isolatie-indicaties voor nodig zijn, of gewoon algemene voorzorgsmaatregelen.

Jaap Maas (NVAB) geeft aan dat bijvoorbeeld Lassa, een klasse 3 micro-organisme, een uitzonderlijke situatie is. Jaap vraagt zich af of daar ook ruimte voor is in deze richtlijn. Annet geeft aan dat er een set richtlijnen is die meengenomen moeten worden, maar virale hemorragische koortsen niet. Haitske bevestigt dit, ze geeft aan dat er een aparte richtlijn is voor hemorragische koortsen en dat deze voor 2023 op de planning staat om te herzien. Dan kunnen we het te zijner tijd op elkaar afstemmen. Dat is echt een exceptionele situatie, maar moet wel beschreven worden.

Margriet Schuurmann (VHIG) geeft aan dat in raamwerk ook ergens staat dat ook de WIP-richtlijn isolatie-indicatie wordt meegenomen, daar staan wel afzonderlijke de virale hemorragische koortsen in, maar dat er ook een andere oud WIP voor virale hemorragische koortsen bestaat. Margriet vraagt of wat nu in de oude WIP-richtlijn isolatie-indicatie staat kan worden meegenomen in deze richtlijn.

Annet vraagt aan de deelnemers hoe zij de invulling zien voor waterpokken en gordelroos.

Anneke van Strien (Verenso) geeft aan dat dit wel zaken zijn die regelmatig voorkomen. Om daar een duidelijk advies over te geven zou prettig zijn. Al zou het maar zijn welke kleding moet worden gedragen dat is dan al voldoende voor mensen.

Jaap Maas (NVAG) geeft aan dat ze bij het AUMC bij intreden vragen naar vaccinatie- of infectiestatus. Dat is een generieke maatregel maar is de immuunstatus op groepsniveau wel bekend, dan heb je een risico-indicatie. Annet geeft aan dat dat buiten het perspectief van deze richtlijn valt.

Erica de Loos (NVZ) geeft aan dat het goed is om te kijken naar bedrijfsmatige kant, wat voor impact de maatregelen op de zorg hebben. Bijvoorbeeld FTE’s, afdelingen, verschillen huidige situaties, dan is er makkelijker mee te kijken vanuit ogen ziekenhuisbestuur. Erica geeft aan dat je ook kijkt naar verschil in kosten, het liefst door een BIA. Haitske geeft aan dat dit zeker een categorie-3-richtlijn is, maar tegelijktijdig is er een pilot-experiment gestart hoe dit vorm te geven. Qua BIA is er nu nog geen definitief besluit, daarvoor moeten we verder in het traject zijn. Erica geeft aan dat besproken is dat dit een categorie-3-richtlijn kan zijn, omdat deze mogelijk grote organisatorische impact heeft.

Margriet Schuurmann (VHIG) geeft aan bezig te zijn met een groene OK. Dan wordt bijvoorbeeld de luchtbehandeling in avonduren wat lager vanwege kosten en CO₂uitstoot. Ze vraagt zich af of er rekening wordt gehouden met duurzaamheid in deze richtlijn. Annet geeft aan dat dit een mooie aanvulling is en dat hier veel naar wordt gevraagd.

De VRA heeft schriftelijk gereageerd:

Er is vaak onvoldoende ruimte in een isolatiekamer voor verantwoorde fysio- en ergotherapeutische behandeling. Voor de patiënt betekent dit dat er onvoldoende therapie mogelijkheden zijn. Hierdoor kunnen bepaalde vaardigheden (bijvoorbeeld het uitvoeren van een transfer) niet geoefend worden. Dit vertraagt het functionele herstel. Andere opties zijn een suboptimale uitvoering (‘verkeerd aanleren’, waardoor de handeling niet goed generaliseert) of de behandelaar ondersteunt patiënt meer dan gewenst is. Dus met gevolgen voor de behandelaar.

Voor de behandeling van een aanzienlijke categorie patiënten is het belangrijk om de kamer te kunnen verlaten. Dit betreft bijvoorbeeld patiënten waarbij door ergotherapie het cognitief functioneren wordt geanalyseerd en geoefend door mensen een complexe taak te laten uitvoeren. Onderwerpen als ruimtelijke oriëntatie, planning en omgaan met externe prikkels zijn lastig te onderzoeken in één sober ingerichte kamer. Ook bijvoorbeeld het oefenen van traplopen zodat iemand thuis ook weer veilig op en neer kan, kan momenteel vaak niet bij patiënten op een isolatiekamer.

Voor een deel van de patiënten heeft de isolatie belangrijke invloed op de stemming, waardoor bijvoorbeeld angst, depressie of PTSD geluxeerd worden met gevolgen voor de duur van het algehele herstel.

Het is in de praktijk vrijwel onmogelijk om behandelprincipes als prikkelarme verpleging en vaste dagschema’s te hanteren op isolatiekamers, omdat behandelaars (met name verpleegkundigen) rekening moeten houden met het op gunstige momenten betreden en verlaten van de isolatiekamer in relatie tot zorg voor andere patiënten.

Isolatiekamers zijn niet in alle ziekenhuizen op alle afdelingen beschikbaar, wat ertoe leidt dat de expertise van het verpleegkundig team voor de populatie waar de geïsoleerde patiënt bij hoort, voor hem/haar niet gebruikt wordt. Voorbeelden hiervan zijn: onvoldoende ervaring met cognitieve functiestoornissen op een niet-neurologische afdeling, met fysieke belastbaarheid op een niet-long- of niet-hartafdeling, met veilige transfers op een niet-chirurgische afdeling. Het ontbreken van deze kennis kan leiden tot een langduriger herstel dan noodzakelijk.

Hedy Salomons (IGJ) geeft schriftelijk het volgende aan:

In het eerder gestuurde raamwerk stond nog:

eisen isolatiekamer (technische inrichtingseisen)
de isolatiekamer met sluis (basiscondities/luchtregeling)
keuze systeem luchtregeling
validatie

Hierover heb ik geen expliciete vragen gezien, maar wat de IGJ betreft is het wel noodzakelijk dat hier aandacht voor is. Onder andere de bewaking van drukken in de isolatiekamer is tijdens eerdere toezicht rondes een punt van aandacht geweest. Wie is verantwoordelijk voor bewaking (op afstand of de medewerkers die op de kamer werken bijvoorbeeld).

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze avond worden verspreid en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle geleverde input bespreken en het raamwerk op basis hiervan aanpassen. Er is beperkt budget en tijd beschikbaar. Dus er zal eventueel een prioritering moeten worden gemaakt in welke knelpunten uitgewerkt gaan worden. Alle aanwezigen ontvangen het definitieve raamwerk met eventueel een korte onderbouwing van de besluiten die de werkgroep heeft genomen.

Als de conceptrichtlijn gereed is, zal deze via de verenigingen of organisaties ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd. Er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de werkgroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

7. Sluiting

Annet bedankt iedereen voor de komst en actieve participatie.

Uitgangsvraag

Aanbevelingen

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Kosten (middelenbeslag)

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Duurzaamheid en hergebruik

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Onderbouwing

Autorisatiedatum en geldigheid Open

Initiatief en autorisatie Open

Achtergrond Open

Zoeken en selecteren Open

Relevant outcome measures

Search and select (Methods)

Results

Samenvatting literatuur Open

Description of studies

Results

Infectious period

Level of evidence of the literature

Conclusies Open

Referenties Open

Evidence-tabel Open

Exclusie-tabel Open

Bijlagen

Definities en begrippen Open

Isolatie-indicatietabel Open

Verantwoording Open

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Uitkomstmaten

Methode literatuursamenvatting

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Formuleren van de aanbevelingen

Commentaar- en autorisatiefase

Inbreng patiëntenperspectief

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg ) en kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Literatuur

Implementatieplan Open

Inleiding

Werkwijze

Termijn voor implementatie

Te ondernemen acties per partij

Indicatoren

Kennislacunes Open

Rapportage knelpunteninventarisatie Open

Rapportage knelpunteninventarisatie

Notulen invitational conference

1. Opening

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling:

4. Impact probleem Isolatie en richtlijn

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

6. Vervolgprocedure

7. Sluiting

Deel deze pagina