Publicatiedatum 11-10-2024 | 10:00

Module 6 Organisatie van zorg

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient de organisatie van zorg ingericht te zijn om patiënten met bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) de juiste zorg op de juiste plek te laten ontvangen?

Hoe kan surveillance ingezet worden om vroegtijdig verspreiding te detecteren?

Wat is het beleid bij verspreiding van BRMO, dus bij uitbraken in een zorginstelling?

Aanbevelingen

Voldoe voor een optimaal BRMO-beleid in de zorginstelling aan de volgende randvoorwaarden:

Organisatie

  • Leg schriftelijk vast wie verantwoordelijk is voor de uitvoering van de aanbevelingen in deze richtlijn omtrent het informeren van de patiënt, het instellen en opheffen van infectiepreventiemaatregelen, het initiëren van contactonderzoek, uitbraakmanagement en het informeren van derden.

Communicatie en overdracht

  • Zorg voor vermelding van de BRMO-status (inclusief type BRMO) in het verpleegkundig en medisch dossier (labelen).
  • Leg vast of een patiënt in een follow-up-traject zit ten aanzien van de BRMO-status en, als dat het geval is, wie dit coördineert.
  • Stel in het geval van overplaatsing van een patiënt de ontvangende instelling, waaronder de betrokken zorgverleners/ behandelaar(s) op de hoogte van de BRMO-status (inclusief type BRMO) en informeer ook andere betrokkenen in de zorgketen zoals de huisarts, wijkverpleging (thuiszorg) en ambulancedienst. Meld ook wanneer een patiënt een verhoogd risico op BRMO-dragerschap heeft of onderdeel is van een contactonderzoek.
  • Informeer de BRMO-positieve patiënt (of zijn vertegenwoordiger) goed over zijn BRMO-status en de daaraan verbonden infectiepreventiemaatregelen gedurende het verblijf in de zorginstelling en bij overplaatsing, bijvoorbeeld door een informatiefolder over BRMO beschikbaar te stellen.

Beleid bij epidemische verheffing

  • Laat een Outbreak Management Team (OMT) bij elkaar komen, waarin ten minste zitting hebben:
    • arts-microbioloog;
    • deskundige infectiepreventie;
    • medisch verantwoordelijke van de betrokken afdeling(en);
    • leidinggevende met beslissingsbevoegdheid.
  • De taken van het OMT zijn ten minste: bekrachtigen van verantwoordelijkheden, besluiten tot aanvullende infectiepreventiemaatregelen, communicatie in- en extern, waaronder zo nodig melden aan externe instanties.
  • Overweeg bij ongecontroleerde BRMO-transmissie het instellen van een opnamestop, het sluiten van (een deel van) de afdeling waar de patiënt met BRMO verbleef of cohortverpleging om zo de keten van transmissie te doorbreken.

Surveillance

  • Deel informatie over de verspreiding van BRMO in de zorginstelling nationaal en regionaal, conform vigerende afspraken.
  • Richt een surveillancesysteem in om verspreiding van BRMO vroegtijdig te herkennen.

Overwegingen

Organisatie

Verantwoordelijkheden en beleid

De bestuurder van een zorginstelling heeft de wettelijke plicht goede en veilige zorg voor de patiënt te leveren (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) en daarnaast zorg te dragen voor veilige arbeidsomstandigheden (Arbeidsomstandighedenwet). Infectiepreventie is hier onderdeel van en dit wordt vaak vormgegeven door het instellen van een infectie(preventie)commissie, waarin infectiepreventiebeleid wordt vastgesteld. Het vastleggen van instellingsbrede afspraken over de verantwoordelijkheden en taken rondom BRMO is belangrijk voor het bepalen van de juiste zorg op de juiste plek voor een patiënt met een BRMO, het adequaat detecteren, bestrijden en voorkomen van een uitbraak. In de medisch-specialistische zorg zullen tenminste een arts-microbioloog en deskundige infectiepreventie betrokken zijn bij de directe invulling en uitvoering van het beleid.

Behoudens de onderwerpen die genoemd zijn in de voorgaande modules, moet in het instellingsbrede BRMO-beleid vastgelegd worden welke mogelijkheden er zijn voor diagnostiek en therapie buiten de eigen kamer van de patiënt en welke maatregelen dan genomen moeten worden en welke maatregelen bezoekers (of andere hulpverleners zoals begeleiders, vrijwilligers) moeten nemen. In situaties waarin poliklinische zorg en klinische zorg door elkaar georganiseerd is, moeten duidelijke afspraken gemaakt worden waar welke maatregelen gelden.

Voor de individuele patiënt is het belangrijk dat bij het opstellen van het instellingsbrede BRMO-beleid rekening wordt gehouden met zorgbehoefte, gedrag, en welzijn. Goede aandacht voor de consequenties van de maatregelen is noodzakelijk waarbij zoveel mogelijk het welzijn van de patiënt dient te worden geborgd zonder de gezondheid van anderen in gevaar te brengen. Informeer ook de patiënt over zijn/haar BRMO-status, zodat de patiënt bij kan dragen aan optimale naleving van maatregelen. Maatwerk kan nodig zijn, waarbij afstemming tussen zorgverleners en/of behandelaars en deskundigen infectiepreventie met kennis van de patiëntenpopulatie essentieel is.

Communicatie tussen zorgprofessionals

Communicatie van gegevens betreffende de BRMO-status van de patiënt gebeurt in overeenstemming met Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), zodat persoonsgegevens op de juiste wijze worden verwerkt en beschermd.

BRMO-dragerschap moet in het medisch en verpleegkundig dossier van de patiënt worden vermeld (labelen). Ook moet duidelijk zijn of de patiënt in een follow-up traject zit (zie module 5 Beëindiging van isolatie en infectiepreventiemaatregelen) en, als dat het geval is, wie dat coördineert.

Het tijdig aankondigen van BRMO-dragerschap aan de navolgende behandelaar/zorgorganisatie is essentieel. Dit vindt in principe plaats vóór het moment van overplaatsing (ontslag/verwijzing), zodat de ontvangende zorgverlener in staat wordt gesteld om tijdig de juiste preventieve maatregelen te nemen. Specifiek aandachtspunt is de communicatie over (nagekomen) kweekuitslagen: de aanvrager van de kweek is eindverantwoordelijk voor communicatie over de kweekuitslag naar de patiënt en zijn navolgende hoofdbehandelaar. Hierbij hoort ook het communiceren over nagekomen kweekuitslagen, zo spoedig mogelijk nadat de uitslag bekend is. De handreiking Landelijke Transmurale Werkafspraken BRMO, welke ontwikkeld is door negen ABR-zorgnetwerken, kan gebruikt worden door zorgorganisaties en zorgverleners bij het optimaliseren en implementeren van de transmurale overdracht bij BRMO. Hierin staan drie veel voorkomende situaties uitgewerkt van transmurale cliëntoverdracht, waarbij sprake is van (verdenking op) infectie of dragerschap met een BRMO.

Communicatie naar de patiënt

Het is belangrijk de BRMO-dragende patiënt (of zijn vertegenwoordiger) goed te informeren over zijn BRMO-status en de daaraan verbonden infectiepreventiemaatregelen gedurende het verblijf in de zorginstelling en bij overplaatsing naar een andere zorginstelling. Het is wenselijk dat de instelling/zorgorganisatie informatiefolders over BRMO beschikbaar stelt.

Beleid bij epidemische verheffing

Van een epidemische verheffing of uitbraak kan sprake zijn als bij twee of meer patiënten met dezelfde BRMO, bij voorkeur bevestigd met een moleculaire typeringsmethode, een epidemiologische link aanwezig is. In plaats van een BRMO kan het ook een plasmide betreffen met een bijzonder resistentiemechanisme, waarvoor in gespecialiseerde centra ook analyse kan worden ingezet. Van een epidemiologische link is sprake als de patiënten een verband hebben in tijd en plaats, en/of een gemeenschappelijke bron in de zorginstelling hebben. Er is daarbij geen gemeenschappelijke bron aan te wijzen buiten de zorginstelling. Op basis van de resultaten van microbiologische diagnostiek wordt door een arts-microbioloog vastgesteld of er sprake is van een uitbraak.

Het meest optimale beleid bij een uitbraak hangt af van de soort BRMO, de patiëntenpopulatie en het type zorginstelling. Wel zijn er een aantal algemene uitgangspunten te noemen die bijdragen aan een succesvolle bestrijding van een uitbraak:

Op het moment dat een uitbraak wordt gedetecteerd of zeer waarschijnlijk wordt geacht (bijvoorbeeld bij een tweede bevinding van een Candida auris op een afdeling) wordt een uitbraak managementteam geformeerd (outbreak managementteam, OMT).

In de medisch specialistische zorg moeten in het OMT ten minste zitting hebben:

  • arts-microbioloog;
  • deskundige infectiepreventie;
  • medisch verantwoordelijke van de betrokken afdeling(en);
  • leidinggevende met beslissingsbevoegdheid.

Afhankelijk van de situatie en setting kan het OMT uitgebreid worden met:

  • arts infectieziektebestrijding;
  • vertegenwoordiger van het management;
  • medewerker die is belast met de uitvoering van de dagelijkse werkzaamheden op de betrokken afdelingen(en);
  • bedrijfsarts;
  • persvoorlichter/communicatieadviseur;
  • leidinggevende van de facilitaire dienst.

Het OMT coördineert de uitbraakbestrijding en besluit tot aanvullende infectiepreventiemaatregelen, die bovenop bestaande infectiepreventiemaatregelen worden ingezet. Concreet komt dit voor het OMT neer op onder meer de volgende taken:

  • Het voor de specifieke uitbraak vaststellen van verantwoordelijkheden, zoals deze ook, in algemene termen, in het instellingsbrede beleid staan beschreven.
  • Het instellen van de aanvullende infectiepreventiemaatregelen zoals:
    • Isolatie van patiënten (type, eventueel cohort);
    • Bron- en contactonderzoek (zie ook module 4 Bron- en contactonderzoek bij onverwachte BRMO); bij een uitbraak: voer contactonderzoek uit bij alle patiënten die op de afdeling zijn verpleegd, minimaal sinds de eerste dag van de veronderstelde besmettelijke periode.
  • Het maken van afspraken over het al dan niet instellen van cohortverpleging dan wel sluiten van de afdeling waar de patiënt met BRMO verbleef of het instellen van een opnamestop. 
  • Aanpassing van het empirische antimicrobiële beleid.
  • Reiniging en desinfectie.
  • Audits op specifieke handelingen in de zorg.
  • Communiceren binnen en buiten de eigen organisatie:
    • Verslagleggen van de epidemie;
    • Rapporteren aan de Raad van Bestuur van de zorginstelling;
    • Op indicatie melden van de BRMO conform de Wet Publieke Gezondheid;
    • Melden aan GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) en eventueel Signaleringsoverleg Zorginstellingen/Antimicrobiële Resistentie (SO-ZI/AMR Signaleringsoverleg Zorginstellingen en Antimicrobiële Resistentie (Signaleringsoverleg Zorginstellingen en Antimicrobiële Resistentie));
    • Eventueel melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ);
    • Communiceren met zorginstellingen waarnaar patiënten eventueel worden of zijn overgeplaatst.

Ten aanzien van aanvullende maatregelen:

Bij het nemen van de aanvullende infectiepreventiemaatregelen kan men de patiënten indelen in drie categorieën, wat kan helpen in een gestructureerde aanpak:

  • BRMO-positieve patiënten;
  • Contactpatiënten met nog onbekende uitslag van het contactonderzoek (BRMO- verdachte patiënten);
  • Contactpatiënten die aangetoond BRMO-negatief zijn en nieuw opgenomen patiënten.

Stel bij aanhoudend nieuwe, onverwachte BRMO-positieve patiënten periodieke screening van patiënten in (één- of tweemaal per week), tot de situatie onder controle is.

Omgevingsonderzoek voor het opsporen van BRMO is niet geïndiceerd, tenzij er aanwijzingen zijn dat er een gemeenschappelijke bron in de omgeving is voor de BRMO in de zorginstelling. Ook als de uitbraakmaatregelen niet resulteren in beheersing van de epidemie kan het opsporen van reservoirs van BRMO in de omgeving met microbiologisch onderzoek worden overwogen. Bedenk dat het vaak lastig is om te bepalen of de besmette omgeving de oorzaak dan wel het gevolg is van de besmette patiënten.

Bij een persisterende bron in de omgeving, die men niet kan elimineren, moet gezocht worden naar methodes om het risico van verspreiding vanuit het reservoir naar de patiënt zo veel mogelijk te reduceren. Om te controleren of dit het geval is, zal een aanvullende surveillance van patiënten opgezet moeten worden.

Bij sommige uitbraken van BRMO, kunnen ook andere species een rol spelen als er transmissie is van mobiele genetische elementen. Een voorbeeld is een uitbraak met een VIM-positieve Pseudomonas aeruginosa, waarbij het VIM-gen (een carbapenemase gen) op eenzelfde mobiel genetisch element gezien werd van een Pseudomonas alcaligenes (Buchler, 2022). In dat geval kan de VIM-positieve P. alcaligenes ook als BRMO beschouwd worden.

Ten aanzien van communicatie binnen en buiten de eigen organisatie:

Een uitbraak heeft vaak grote consequenties. Er moet rekening gehouden worden met extra kosten (onder andere personeel, materiaal, sluiting van een (deel van een) afdeling, diagnostiek), onrust, en zelfs reputatieschade. Hierbij is een goede communicatie en betrokkenheid van het bestuur van de zorginstelling noodzakelijk.

In het kader van epidemiologie en de mogelijkheid tot uitbraakmanagement op regionaal/ landelijk niveau dient bij een uitbraakmelding te worden gedaan volgens de geldende meldingscriteria (Wet Publieke Gezondheid). Zorginstellingen zijn verplicht om calamiteiten, zoals omschreven in de Kwaliteitswet zorginstellingen, te melden aan de IGJ. Als het gaat om uitbraken veroorzaakt door BRMO, dringt de IGJ er vanuit preventief oogpunt op aan dat deze uitbraken al in een vroeg stadium worden gemeld aan het SO-ZI/AMR. Meldingen kunnen ook worden ingebracht via het Meldpunt voor Uitbraken Infectieziekten & BRMO (MUIZ). De gegevens van een uitbraak kunnen doorgestuurd worden naar het SO-ZI/AMR, als de melder in het meldsysteem van MUIZ aanvinkt dat daar toestemming voor wordt gegeven.

Surveillance van BRMO

Nationaal

De nationale surveillance ten aanzien van BRMO richt zich op dit moment op carbapenemase-producerende Enterobacterales (CPE) en P. aeruginosa (CPPA). Het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) typeert kosteloos één isolaat per species per patiënt. Het is ook mogelijk om in het eigen laboratorium gegenereerde ‘whole genome sequence’ data aan het RIVM door te geven ten bate van deze surveillance. Deze surveillance is een belangrijk instrument om verspreiding tussen zorginstellingen of eventueel buiten zorginstellingen te herkennen.

Regionaal

Op regionaal niveau wordt een actieve participatie van de arts-microbioloog en deskundige infectiepreventie verwacht in de ABR-zorgnetwerken. Het delen van informatie over verspreiding in de eigen zorginstelling kan helpen verspreiding tussen instellingen te voorkomen of eerder te detecteren. De webapplicatie Meldpunt voor Uitbraken Infectieziekten & BRMO (MUIZ) kan gebruikt worden om deze informatiedeling te faciliteren (Tjon-A-Tsien, 2020).

Medisch-specialistische zorg

Met de huidige risico-inventarisatie zal niet elke BRMO-drager (tijdig) geïdentificeerd worden in de medisch-specialistische zorg. Het is echter van belang verspreiding tijdig te herkennen. Het is de taak van de arts-microbioloog en de deskundige infectiepreventie om hiervoor een surveillance systeem voor in te richten. Naast het bijhouden van BRMO’s uit klinische kweken en routine screeningskweken, met het uitzoeken van mogelijke epidemiologische linken en zo nodig typeren, zijn er verschillende mogelijkheden, waaronder:

  • Puntprevalentieonderzoek, waarbij alle op dat moment aanwezige opgenomen patiënten in een medisch specialistische zorginstelling worden gescreend op BRMO.
  • Het screenen van alle patiënten die langer dan bijvoorbeeld zeven of tien dagen opgenomen zijn in een medisch-specialistische zorginstelling.

In de huidige richtlijn worden niet alle resistente micro-organismen aangewezen als BRMO. Het is niet ondenkbaar dat sommige resistente micro-organismen in de toekomst toch binnen de criteria genoemd in module 1a Criteria BRMO vallen en als BRMO beschouwd moeten worden. De verwachting is dat dit als eerste in de medisch-specialistische zorg opgemerkt zal worden. De arts-microbioloog heeft hierin een signalerende taak. Te denken valt aan: plasmide-gemedieerde colistine-resistente Gram-negatieve staven of linezolid-resistente Staphylococcus aureus.

De plasmidaal AmpC-producerende Klebsiella spp. (met uitzondering van K. aerogenes), Escherichia coli en Proteus mirabilis zijn nu ook niet aangewezen als BRMO. Wel dient er in ziekenhuizen surveillance plaats te vinden om opkomst van nieuwe succesvolle Enterobacterales met een AmpC gen te signaleren. Dit kan bijvoorbeeld door in klinische kweken de aanwezigheid van ESBL-negatieve isolaten van deze species met een cefotaxim en/of ceftazidim MIC ≥8 ug/ml te monitoren. In het geval van contactonderzoeken in het kader van verheffingen dienen de screeningsbreekpunten te worden gebruikt zoals beschreven in de richtlijn Laboratoriumdetectie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO).

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Het voorkómen van verspreiding van BRMO in een zorginstelling hoort bij het leveren van veilige zorg en past in de huidige wettelijke kaders. Bron- en contactonderzoek levert inzicht op in de verspreiding van betreffende BRMO. Door het uitvoeren van een bron- en contactonderzoek worden BRMO tijdig opgespoord en wordt verdere verspreiding onder patiënten voorkomen. Daarbij kunnen additionele infectiepreventiemaatregelen bijdragen aan het voorkomen van verdere verspreiding. Deze aanvullende maatregelen kunnen een vaak kortdurend, maar heftige impact hebben op de patiënten en de zorg, maar het te laat of niet instellen van maatregelen wordt gezien als calamiteit. Een voorbeeld hiervan is de OXA-48 uitbraak in een Nederlands ziekenhuis in 2010-2011 (Lemstra, 2012).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

De risico's van antimicrobiële resistentie zijn groot. De kans bestaat dat infecties met BRMO onbehandelbaar worden, leidend tot chronische infecties met grote ziektelast of sterfte. Transmissie van BRMO tussen individuen heeft nadelige effecten, niet alleen voor het individu maar ook voor zorgorganisaties (Wijnakker, 2020). De patiëntveiligheid kan in gevaar komen en er ontstaan risico's op uitbraken binnen zorgorganisaties. Dit kan gepaard gaan met hoge kosten. Tenslotte kan een toename van BRMO ingrijpende gevolgen hebben voor het empirische antimicrobiële beleid.

Kosten (middelenbeslag)

Bron- en contactonderzoek en surveillance uitvoeren betekent kweken afnemen en typeren. Dit geeft kosten qua materialen, middelen en personele inzet. De gevolgen van het niet uitvoeren van een bron- en contactonderzoek of gedegen surveillance kan mogelijk resulteren in verdere verspreiding van een BRMO of een epidemische verheffing. Dit kan uiteindelijk hogere zorgkosten veroorzaken doordat (afhankelijk van het type BRMO) infecties bij nabije contacten mogelijk moeizaam te behandelen zijn en gepaard kunnen gaan met een hogere ziektelast, intraveneuze behandeling of langere opnameduur (Mollers, 2017).

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De werkgroep verwacht dat de aanbevelingen voor organisatie van zorg, communicatie tussen zorgprofessionals, beleid bij epidemische verheffing en surveillance aanvaardbaar, haalbaar en implementeerbaar is, omdat deze aanbevelingen aansluiten op de huidige praktijk.

Onderbouwing

Autorisatiedatum: september 2024

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: augustus 2026

Initiatief

  • SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)

Geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
  • Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen))
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie  (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie ))
  • Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg))
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland  (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ))
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde))

Regiehouder:

  • SRI

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Nederland staat bekend als een land waar veel minder BRMO voorkomen dan in veel andere landen in de wereld (Murray 2022, ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control), 2021). De infectiepreventiemaatregelen om dit zo te houden zijn van oudsher vooral gericht op de medisch-specialistische zorg, maar met de inrichting van de ABR-zorgnetwerken, is de infrastructuur voor de ketenbrede aanpak van en aandacht voor BRMO neergezet.

Doel van deze module is het beschrijven van de randvoorwaarden in de organisatie van zorg bij patiënten met een BRMO (infectie/dragerschap vastgesteld of verdenking). Hierbij wordt aandacht besteed aan verantwoordelijkheden in de organisatie, communicatie tussen zorgprofessionals, surveillance van BRMO en het beleid bij een epidemische verheffing.

The WIP-guideline Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO), relevant international guidelines and relevant scientific articles were examined in order to answer the clinical question. No systematic literature analysis was performed for this clinical question. The working group made recommendations predominantly based on the previous WIP-guidelines and expert opinion.

Not applicable.

Büchler AC, Wüthrich D, Wicki Jauslin M, Egli A, Widmer AF. Nosocomial transmission of a blaVIM-2 carbapenemase integron between isolates of two different Pseudomonas species. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022 Feb;43(2):245-247. doi: 10.1017/ice.2021.39. Epub 2021 Feb 19. PMID: 33602379.

ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control) 2021, European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance in the EU Europese unie (Europese unie)/EEA (EARS-Net) - Annual Epidemiological Report 2021. Stockholm: ECDC; 2022.

Murray CJL et al., Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet. 2022 Feb 12;399(10325):629-655. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02724-0. Epub 2022 Jan 19. Erratum in: Lancet. 2022 Oct 1;400(10358):1102. PMID: 35065702; PMCID: PMC8841637.

Rapport van commissie Lemstra - “Oog voor het onzichtbare” Onderzoek naar de uitbraak van de Klebsiella Oxa-48 bacterie in het Maasstad Ziekenhuis Rotterdam (pdf). 

Mollers M, Lutgens SP, Schoffelen AF, Schneeberger PM, Suijkerbuijk AWM. Cost of Nosocomial Outbreak Caused by NDM-1-Containing Klebsiella pneumoniae in the Netherlands, October 2015-January 2016. Emerg Infect Dis. 2017 Sep;23(9):1574-1576. doi: 10.3201/eid2309.161710. PMID: 28820386; PMCID: PMC5572861.

Tjon-A-Tsien, A. Uitbraak van een infectieziekte? Deel informatie. Medisch Contact. 2020 jan: 24-26.

Wijnakker R, Lambregts MMC, Rump B, Veldkamp KE, Reis R, Visser LG, de Boer MGJ. Limited multi-drug resistant organism related stigma in carriers exposed to isolation precautions: an exploratory quantitative questionnaire study. J Hosp Infect. 2020 Sep;106(1):126-133. doi: 10.1016/j.jhin.2020.06.034. Epub 2020 Jul 3. PMID: 32628981.

Bijlagen

Definitie

Begrip

ABR-Zorgregio

Netwerk van zorginstellingen met als doel antimicrobiële resistentie te voorkomen en verspreiding te bestrijden door afspraken te maken op regionaal niveau.

AmpC beta-lactamases

Enzymen die in staat zijn tot hydrolyse van penicillines en van oxyimino-cefalosporines van de 1ste, 2e en 3e generatie (zoals cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, en ceftazidime), en aztreonam.

Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)

Pathogene micro-organismen die ongevoelig zijn voor de meest geëigende (dus eerste keus) antimicrobiële middelen of tegen een combinatie van therapeutisch belangrijke antimicrobiële middelen die zonder aanvullende maatregelen tot verspreiding kunnen leiden.

BRMO-drager

Een individu bij wie een BRMO is vastgesteld onafhankelijk van de locatie op of in het lichaam of de hoeveelheid BRMO.

Carbapenemases

Enzymen die in staat zijn tot hydrolyse van carbapenems. De meeste carbapenemases hydrolyseren daarnaast ook penicillines, monobactams en oxyimino-cefalosporines van de 2e en 3e generatie (zoals cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, en ceftazidime), en aztreonam.

Cohort-verpleging

Het verplegen van meerdere patiënten in één of meerdere ruimtes bij elkaar met identieke infectiepreventiemaatregelen. Persoonlijke beschermingsmiddelen worden bij elke patiënt vervangen (eilandverpleging).

Carbapenemase producerende Enterobacterales (CPE)

Enterobacterales die carbapenemase(s) produceren.

Carbapenemase-producerende P. aeruginosa (CPPA)

P. aeruginosa die carbapenemase(s) produceert.

Carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE)

Enterobacterales isolaten die op basis van het klinisch breekpunt resistent zijn voor een of meerdere carbapenems.

Carbapenemase-producerende carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex (CP-CRAB)

Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex isolaten die op basis van carbapenemase-productie resistent zijn voor een of meerdere carbapenems.

Epidemische verheffing/ uitbraak

Situatie waarbij bij twee of meer patiënten met een epidemiologische link dezelfde BRMO is geïsoleerd, die op basis van typering (waarschijnlijk) tot dezelfde kloon behoort

Epidemiologische link

Op basis van tijd en plaats of overeenkomstig gebruik van een apparaat of product die een eventuele verspreidingsroute van een micro-organisme kan verklaren is er een verbinding tussen patiënten.

Einddesinfectie

Het desinfecteren, voorafgegaan door reinigen, van de ruimte (oppervlakken, tastvlakken, vloer, spatzones muur) inclusief het sanitair en van alle herbruikbare materialen die in de ruimte aanwezig zijn (zoals afstandsbediening, gordijnen).

Eindreiniging

Het reinigen van de ruimte (oppervlakken, tastvlakken, vloer, spatzones muur) inclusief het sanitair en van alle herbruikbare materialen die in de ruimte aanwezig zijn (zoals afstandsbediening).

Enterobacterales

Een groep Gram-negatieve, staafvormige bacteriën uit het spijsverteringsstelsel die (endogene) infecties kunnen veroorzaken. Voorbeelden zijn Escherichia spp., Klebsiella spp. en Proteus spp.

Extended-Spectrum Beta-Lactamases (ESBL)

Plasmide-gecodeerde enzymen die in staat zijn tot hydrolyse van penicillines, oxyimino-cefalosporines van de 1ste, 2e en 3e generatie (zoals cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, en ceftazidime), en aztreonam. Deze enzymen zijn niet actief tegen cephamycines en carbapenems.

EUCAST (European Committee on Antimicrobial Sensitivity Testing)

Een Europees samenwerkingsverband dat harmonisering van microbiële gevoeligheidsbepaling nastreeft.

Follow-up traject

Periode nadat een patiënt BRMO-vrij is verklaard, maar waarin nog wel wordt aanbevolen om vervolgkweken af te nemen.

Gram-negatieve BRMO

BRMO die behoren tot de groep van Gram-negatieve staven.

Infectie

Interactie tussen het micro-organisme en de gastheer die leidt tot schade of een veranderde fysiologie bij de gastheer. De schade of veranderde fysiologie kan resulteren in klinisch waarneembare symptomen en verschijnselen maar ook langdurig onopgemerkt blijven, c.q. subklinisch verlopen.

Isolatiekamer

Een isolatiekamer is een eenpersoons patiëntenkamer met eigen sanitair, voorzien van een sluis en specifieke luchtbeheersing (ventilatie, drukhiërarchie en positie luchttoevoer- en luchtretourroosters).

Invasieve ingreep

Een operatie of het plaatsen of inbrengen van lichaamsvreemde materialen die een verbinding vormen tussen milieu interieur en exterieur zoals drain, een urinekatheter, scoop, centraalveneuze infuuskatheter, arteriële infuuskatheter of externe fixateur.

Kamergenoten van BRMO-positieve patient

Alle patiënten die op dezelfde kamer hebben gelegen als de BRMO-positieve patiënt sinds de 1e dag van de veronderstelde besmettelijke periode, of van de laatste negatieve screeningskweek.

Kolonisatie

Het zich vestigen en vermenigvuldigen van micro-organismen op de huid of slijmvliezen, zonder schade of hinder voor de gastheer.

LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))

Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding.

Medewerker

Medewerker en gastmedewerker in zorginstelling. Hieronder wordt iedereen verstaan die, al dan niet betaald, zorg verleent.

MIC

De minimaal inhiberende concentratie; de laagste concentratie van een antimicrobieel middel waarbij een micro-organisme geremd wordt in zijn groei.

Non-fermenters

Een heterogene groep van aërobe Gram-negatieve staven, zoals Acinetobacter species en Pseudomonas species, die als kenmerk hebben dat ze niet in staat zijn koolhydraten af te breken door fermentatie.

Penicilline-resistente pneumokokken (PRP)

Streptococcus pneumoniae isolaten die op basis van het klinisch breekpunt resistent zijn voor penicilline.

Onbeschermd contact

Contact met een BRMO-drager waarbij geen of onvoldoende beschermende maatregelen zijn genomen.

OMT

Outbreak Management Team

Patiënt

Is een persoon die voor diagnostiek en/of behandeling in een medisch specialistische zorginstelling komt (dit kan klinisch of poliklinisch zijn).

Plasmide

Een plasmide is een cirkelvormige streng DNA die zich buiten het chromosomaal DNA bevindt in sommige micro-organismen.

Polikliniek

Omvat alle afdelingen van een medische specialistische zorginstelling waar onderzoek en behandeling plaatsvindt van patiënten met aandoeningen en ziekten waarvoor specialistische kennis en hulpmiddelen nodig zijn én die niet door de zorginstelling als klinische afdeling zijn aangeduid op basis van de invasiviteit van de ingrepen die er verricht worden.

Resistentie

Ongevoeligheid van micro-organismen voor een antimicrobieel middel op basis van het klinisch breekpunt.

Ringprincipe

De meest nabije contacten van de patiënt worden eerst onderzocht. Als daar een besmetting wordt vastgesteld, wordt het onderzoek uitgebreid naar minder nabije contacten.

RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

Sanitaire contacten van BRMO-positieve patiënt

Patiënten die hetzelfde toilet en/of dezelfde badkamer hebben gebruikt als de BRMO-positieve patiënt op het moment dat er nog geen isolatie en aanvullende infectiepreventiemaatregelen waren genomen.

SWAB

Stichting Werkgroep Antibioticabeleid.

Transmissie

Overdracht van micro-organismen.

Vancomycine-resistente Enterococcus faecium (VRE)

E. faecium isolaten die op basis van het klinisch breekpunt resistent zijn voor vancomycine en amoxicilline.

Vluchtelingenopvang

Een plaats waar vluchtelingen verblijven.

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met BRMO. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) ziekenhuizen op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio), VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), VDSMH Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen (Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen) en ABR-zorgnetwerken via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn knelpunten door de werkgroep geprioriteerd en zijn uitgangsvragen in concept opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog
  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling is gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland)) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er (waarschijnlijk geen/mogelijk) substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Criteria BRMO

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Enterobacterales met plasmidaal AmpC

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Risico-inventarisatie voor BRMO-dragerschap

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Isolatie en infectiepreventiemaatregelen

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Contactonderzoek bij onverwachte BRMO

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Beëindiging van isolatie en infectiepreventiemaatregelen

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Infectiepreventiemaatregelen op de polikliniek

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Einddesinfectie ESBL-producerende Escherichia coli

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Organisatie van Zorg

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin

Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn infectiepreventie Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

  • wat een realistische termijn voor implementatie is;
  • de verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten;
  • randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren;
  • mogelijk barrières voor implementatie;
  • te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie;
  • verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel (Tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Tabel 1 (opent een nieuwe pagina)

Termijn voor implementatie

Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (voorzien voorjaar 2023) binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (medio 2024) realistisch en haalbaar.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties
  • Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
  • Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
  • Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
  • Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.
De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
  • Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
  • Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen.
  • Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)):
  • Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
  • Toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase.
  • Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor op een voor alle partijen goed te vinden is.
  • De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn infectiepreventie Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module 1a Criteria BRMO

  • Het is onduidelijk of Acinetobacter spp. (niet behorend tot het baumannii-calcoaceticus complex) met carbapenemase-gen ziekte veroorzaakt en leidt tot verspreiding wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen. Ook is het onduidelijk of deze toch een rol kunnen spelen in de verspreiding van resistentiegenen.
  • Het is onduidelijk of Pseudomonas spp. (non-aeruginosa) met bepaalde resistenties ziekte veroorzaakt en leidt tot verspreiding wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen. Ook is het onduidelijk in welke mate dergelijke stammen een rol kunnen spelen in de verspreiding van resistentiegenen.
  • Het is onduidelijk of carbapenem-resistente Enterobacterales zonder carbapenemase-gen of –activiteit verspreid worden wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen.
  • Het is onduidelijk of verspreiding van bepaalde BRMO, zoals A. baumannii-calcoaceticus complex of Pseudomonas aeruginosa, in de langdurige zorg meer, minder of gelijk is als in ziekenhuizen.
  • Zijn er opkomende klonen van cotrimoxazol-resistente Stenotrophomonas maltophilia, die maken dat dit toch weer als BRMO gedefinieerd moet worden?
  • Hoewel de werkgroep achter het besluit staat om Enterobacterales met resistentie tegen aminoglycosiden en fluorochinolonen te laten vervallen, is het onduidelijk wat het effect hiervan zal zijn.

Module 1b Enterobacterales met plasmidaal AmpC

  • Het is onduidelijk hoe de epidemiologie van Enterobacterales met een plasmidaal AmpC gen zich in de toekomst ontwikkelt.

Module 2 Risico-inventarisatie

  • Er bestaat nog geen predictiemodel om BRMO-dragerschap op het moment van opname goed in te schatten. Ook is het onduidelijk of een universele screening mogelijk niet beter is.
  • Ten aanzien van reizigers is het onduidelijk of de klonen van resistente Enterobacterales (ESBL en CPE/CRE) die gevonden worden bij patiënten die recent in Afrika of Azië zijn geweest ook uitbraken in zorginstellingen kunnen veroorzaken.
  • De werkgroep geeft geen advies ten aanzien van screening op dragerschap van C. auris bij patiënten die in een vluchtelingenopvang verblijven vanwege ontbrekend bewijs.
  • De achtergrondprevalentie van BRMO-dragerschap in Nederland is niet van alle BRMO bekend, en ook heel recente data ontbreken.

Module 3a Isolatie en infectiepreventiemaatregelen

  • Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van einddesinfectie na ontslag, overplaatsing of overlijden van de patiënt.
  • Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van het dragen van masker bij Pseudomonas spp.

Module 3b Infectiepreventiemaatregelen op de polikliniek

  • Worden er uitbraken gezien op de polikliniek door vancomycine-resistente Enterococcus faecium (VRE), carbapenemase-producerende of carbapenem- resistente Enterobacterales (CPE/CRE) of carbapenemase-producerende carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex (CP-CRAB) als hier geen aanvullende infectiepreventiemaatregelen voor worden genomen naast de algemene voorzorgsmaatregelen? En zo ja, welke aanvullende infectiepreventiemaatregelen zijn dan nodig om uitbraken te voorkomen.

Module 3c Einddesinfectie ESBL-E. coli

  • Op welke manier moet einddesinfectie van de patiëntenkamer en het sanitair worden verricht als de EBSL E-coli positieve patiënt opgenomen heeft gelegen op een meerpersoons patiëntenkamer?
  • Is einddesinfectie nodig bij ESBL Enterobacterales ter voorkoming van nosocomiale transmissie via de patiëntomgeving of volstaat eindreiniging?
  • Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van einddesinfectie na ontslag, overplaatsing of overlijden van de patiënt.

Module 4 Bron- en contactonderzoek bij een onverwachte BRMO

  • Het is onduidelijk wat de meest optimale manier van bron- en contactonderzoek is om enerzijds geen verspreiding te missen, anderzijds om patiënten niet onnodig te testen op BRMO, en of dit verschillend is per BRMO (inclusief ESBL-E. coli) of zelfs per kloon. In hoeverre er bij het bron- en contactonderzoek rekening gehouden moet worden met verspreiding van plasmides is ook onduidelijk. Ook is er per BRMO nog een kennislacune ten aanzien van determinanten die leiden tot meer of minder verspreiding.
  • Het is onduidelijk hoeveel tijd er na blootstelling aan de index een contactpatiënt (nabij contact) getest kan worden op de BRMO.
  • Het is onduidelijk hoeveel kweken (1 set of meerdere) noodzakelijk zijn om dragerschap aan te tonen dan wel uit te sluiten.

Module 5 Beëindiging van isolatie en infectiepreventiemaatregelen

  • Het is onduidelijk na hoeveel tijd en met hoeveel kweken en tijd tussen de verschillende kweken een einde van dragerschap het beste kan worden vastgesteld.
  • Het is onduidelijk of er predisponerende factoren zijn om vroegtijdig het einde van dragerschap vast te stellen.

Module 6 Organisatie van Zorg

  • Kennislacunes ten aanzien van bron- en contactonderzoek staan benoemd bij module 4.
  • Het is onbekend wat het meest optimale beleid is rondom BRMO en bezoek van een patiënt die drager is van een BRMO. Daarom is hier nu geen aanbeveling over opgenomen in de richtlijn.
  • Het is onbekend welke aanvullende surveillancemethode het beste eventuele verspreiding vroegtijdig kan signaleren. Ook over de frequentie van een Punt Prevalentie Onderzoek kan geen aanbeveling gedaan worden.

Bekijk  de pdf met de notulen van de invitational conference voor deze richtlijn.

Rapportage knelpunteninventarisatie