Publicatiedatum 11-10-2024 | 10:00

Module 1a Criteria BRMO

Uitgangsvraag

Aan welke criteria dient een micro-organisme te voldoen om als bijzonder resistent micro-organisme (BRMO) te worden aangemerkt?

Aanbevelingen

  • Beschouw onderstaande micro-organismen als BRMO:

Micro-organisme

Resistentie(mechanisme)1

Enterobacterales

ESBL

Enterobacterales

Carbapenem2 of carbapenemase

Enterobacterales groep II3

Aminoglycosiden4 + fluorochinolonen5 + co-trimoxazol

Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex6

Aminoglycosiden4 + ciprofloxacine of levofloxacine

Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex6

Carbapenemase7

Pseudomonas aeruginosa

> 3 van onderstaande middelen:

  • Tobramycine of amikacine
  • Carbapenem8 / carbapenemase
  • Piperacilline
  • Ceftazidim
  • Fluorochinolonen

Enterococcus faecium

Vancomycine of vanA gen of vanB gen + penicilline-groep

Staphyloccus aureus complex

Zie SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)-richtlijn MRSA

Candida auris9

 Ongeacht resistentie10

ESBL = extended-spectrum beta-lactamase

1 Resistentie gebaseerd op klinische breekpunten (zie www.eucast.org).
2 Bij Proteus spp., Providencia spp., Serratia marcescens en Morganella morganii telt imipenem niet mee.
3 Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Klebsiella aerogenes, Hafnia alvei, M. morganii, Providencia spp., S. marcescens en andere Enterobacterales waarbij chromosomaal AmpC meestal aanwezig is.
4 Resistent tegen gentamicine óf tobramycine óf amikacine; bij S. marcescens tellen tobramycine en amikacine niet mee (Livermore, 2001; Sandner-Miranda, 2018).
5 Resistent tegen ciprofloxacin, norfloxacin of levofloxacin.
6 Omvat onder meer Acinetobacter calcoaceticus, Acinetobacter baumannii, Aacinetobacter pittii en Acinetobacter nosocomialis.
7 Het blaOXA-51 gen telt niet mee als carbapenemase gen, omdat het een niet-verworven chromosomaal gelegen resistentie gen betreft. Als het laboratorium niet de mogelijkheid heeft om relevante carbapenemase-genen dan wel carbapenemase-productie aan te tonen, dan telt resistentie tegen imipenem en/of meropenem op basis van het klinisch breekpunt.
8 Ertapenem telt niet mee.
9 Zie ook WHO fungal priority pathogens list.
10Gevoeligheidsbepaling is altijd geïndiceerd; infectiepreventiemaatregelen instellen in afwachting van resultaat gevoeligheidsbepaling.

Overwegingen

Criteria BRMO

In de internationale literatuur zijn veel verschillende definities te vinden voor resistente micro-organismen. In 2012 werd door een internationale groep van experts een voorstel gepubliceerd voor interim standaard definities voor multidrug-resistant, extensively drug-resistant en pandrug-resistant bacteria in een poging om internationaal meer uniformiteit te krijgen (Magiorakos, 2012). Deze definities waren echter zeer uitgebreid en gedetailleerd en in de definities telden alle groepen antimicrobiële middelen even zwaar mee. In 2017 werd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO, 2017) een lijst gepubliceerd met resistente bacteriën waarvoor met prioriteit nieuwe antimicrobiële middelen ontwikkeld zouden moeten worden. Deze lijst is daarna wereldwijd ook vaak gebruikt om infectiepreventiemaatregelen te prioriteren, maar was daartoe niet primair opgesteld.

De NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie) heeft in 2021 een voorstel gedaan om in samenspraak met het werkveld de definitie van BRMO af te kaderen voor de Nederlandse praktijk. Bovengenoemde publicaties zijn meegenomen in dit proces, maar er is gekozen voor een meer pragmatische benadering die past bij de Nederlandse situatie. De werkgroep kan zich hierin vinden en heeft besloten deze over te nemen.

Er zijn drie kerncriteria (Kluytmans-Vandenbergh, 2005) om vast te stellen of een micro-organisme als bijzonder resistent (BRMO) moet worden beschouwd:

  1. Het micro-organisme kan ziekte veroorzaken.
  2. Het micro-organisme heeft resistentie verworven, eventueel in combinatie met intrinsieke resistentie, die (eerste keus) therapie belemmert. Deze resistentie leidt tot beperking in de keus van antimicrobiële middelen en/of de toedieningswijze daarvan bij de behandeling van infecties waarbij nauwelijks alternatieve behandelmogelijkheden beschikbaar zijn.
  3. Het micro-organisme of plasmide van betreffend micro-organisme kan zich verspreiden wanneer (naast algemene voorzorgsmaatregelen) geen aanvullende infectiepreventiemaatregelen worden getroffen of waarvan is aangetoond dat er in de dagelijkse praktijk, ondanks algemene voorzorgsmaatregelen, verspreiding optreedt.

Factoren die moeten worden meegewogen bij de beslissing om een resistent micro-organisme als BRMO aan te merken en te bepalen of screening, isolatie en aanvullende infectiepreventiemaatregelen nodig zijn:

  • De mate waarin deze beperking van keus voor therapie leidt tot extra morbiditeit of mortaliteit bij patiënten met infecties met dit micro-organisme.
  • De overdraagbaarheid van het micro-organisme of plasmide, en de mogelijkheden om door proportioneel infectiepreventiebeleid verspreiding ervan tegen te gaan.

Micro-organismen gedefinieerd als BRMO

De NVMM heeft onder haar achterban artsen-microbioloog geraadpleegd over welke micro-organismen volgens de aangegeven drie kerncriteria voor BRMO ook daadwerkelijk als BRMO gedefinieerd worden. Hiervoor zijn alle potentiële BRMO door artsen-microbioloog op basis van expert opinion beoordeeld op het veroorzaken van ziekte, belemmering van standaardtherapie en overdraagbaarheid. Micro-organismen die zich voornamelijk buiten zorginstellingen verspreiden zoals pneumokokken, Salmonella spp. en gonokokken zijn hierbij buiten beschouwing gelaten. Voor Mycobacterium tuberculosis wordt verwezen naar de LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))-richtlijn Tuberculose. Indien er consensus was dat een micro-organisme aan alle drie de gestelde kerncriteria voldeed, is deze als BRMO gedefinieerd en opgenomen in tabel 1.1. Nieuwe BRMO ten opzichte van de oude richtlijn zijn multiresistente Enterobacterales groep II en Candida auris. Gezien de hoge prevalentie van resistentie tegen een of meer antifungale middelen (Chowdhary, 2023; Jacobs, 2022; Jeffery, 2022; Kohlenberg, 2022; Lyman, 2021), de aangetoonde snelle inductie van antifungale resistentie onder therapie (Burrack, 2022; Spruijtenburg, 2023), het ontbreken van consensus over de te hanteren methode voor antifungale gevoeligheidsbepaling en het ontbreken van klinische breekpunten (Ceballos-Garzon, 2022) is de werkgroep van mening dat C. auris vooralsnog in alle gevallen als BRMO moet worden beschouwd, ongeacht de resultaten van de gevoeligheidsbepaling.  

In specifieke settingen kan er een afwijkend lokaal beleid worden gevoerd ten aanzien van het definiëren van BRMO (bijvoorbeeld op een afdeling neonatologie of afdeling hematologie waar specifieke antimicrobiële profylaxe gegeven wordt).

In het geval van een uitbraak met een resistente verwekker die (nog) niet als BRMO is gedefinieerd kan het nemen van aanvullende infectiepreventiemaatregelen wel aangewezen zijn.

Tabel 1.1: Overzicht BRMO

Micro-organisme

Resistentie (mechanisme)1

Enterobacterales

ESBL

Enterobacterales

Carbapenem2 of carbapenemase

Enterobacterales groep II3

Aminoglycosiden4 + fluorochinolonen5 + co-trimoxazol

Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex6

Aminoglycosiden4 + ciprofloxacine of levofloxacine

Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex6

Carbapenemase7

Pseudomonas aeruginosa

> 3 van onderstaande middelen:

  • Tobramycine of amikacine
  • Carbapenem8 / carbapenemase
  • Piperacilline
  • Ceftazidim
  • Fluorochinolonen

Enterococcus faecium

vanA gen of vanB gen + penicilline-groep

Staphyloccus aureus complex

Zie SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)-richtlijn MRSA

Candida auris9

Ongeacht resistentie10

 ESBL= extended-spectrum beta-lactamase

1 Resistentie gebaseerd op klinische breekpunten (zie www.eucast.org).
2 Bij Proteus spp., Providencia spp., Serratia marcescens en Morganella morganii telt imipenem niet mee.
3 Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Klebsiella aerogenes, Hafnia alvei, M. morganii, Providencia spp., S. marcescens, en andere Enterobacterales waarbij chromosomaal AmpC meestal aanwezig is.
4 Resistent tegen gentamicine óf tobramycine óf amikacine; bij S. marcescens tellen tobramycine en amikacine niet mee (Livermore, 2001; Sandner-Miranda, 2018).
5 Resistent tegen ciprofloxacin, norfloxacin of levofloxacin.
6 Omvat ondermeer Acineotbacter calcoaceticus, Acinetobacter baumannii, Acinetobacter pittii en Acinetobacter nosocomialis.
7 Het blaOXA-51 gen telt niet mee als carbapenemase gen omdat het een niet-verworven chromosomaal gelegen resistentie gen betreft. Als het laboratorium niet de mogelijkheid heeft om relevante carbapenemase-genen dan wel carbapenemase-productie aan te tonen, dan telt resistentie tegen imipenem en/of meropenem op basis van het klinisch breekpunt.
8 Ertapenem telt niet mee.
9 Zie ook WHO fungal priority pathogens list.
10 Gevoeligheidsbepaling is altijd geïndiceerd; infectiepreventiemaatregelen instellen in afwachting van resultaat gevoeligheidsbepaling.

Eerder waren penicilline-resistente Streptococcus pneumoniae, Enterobacterales met resistentie tegen aminoglycosiden en fluorochinolonen, cotrimoxazol-resistente Stenotrophomonas maltophilia en Acinetobacter spp. (non-Abc-complex) met carbapenemase-gen en/of resistentie tegen aminoglycosiden en fluorochinolonen als BRMO gedefinieerd. Op basis van beoordeling van de beschreven drie kerncriteria door de NVMM is de werkgroep van mening dat het niet langer noodzakelijk is om deze micro-organismen als BRMO te definiëren. Zo wordt penicilline-resistente S. pneumoniae en Enterobacterales met resistentie tegen aminoglycosiden en fluorochinolonen niet tot nauwelijks belemmerd door standaardtherapie. Cotrimoxazol-resistente S. maltophilia is komen te vervallen, omdat verspreiding niet wordt gezien, en ook niet voorkomt in de rapportages van Nethmap bij de overzichten van het SO-ZI/AMR Signaleringsoverleg Zorginstellingen en Antimicrobiële Resistentie (Signaleringsoverleg Zorginstellingen en Antimicrobiële Resistentie). Bij Acinetobacter spp. (non-Abc-complex) is onvoldoende duidelijk of deze ziekte voorzaken en leiden tot verspreiding wanneer er alleen algemene voorzorgsmaatregelen worden getroffen.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

De therapeutische middelen (antimicrobiële middelen) voor behandeling van een BRMO-infectie zijn beperkt. De beschikbare werkzame antimicrobiële kunnen vaak alleen intraveneus worden toegediend. Afhankelijk van het type BRMO kan een infectie mogelijk resulteren in een langere opnameduur en een hogere sterfte. Verder kan een toename in het vóórkomen van BRMO op termijn gevolgen hebben voor het empirisch antibioticabeleid.

Indien er sprake is van verspreiding van BRMO, kunnen infectiepreventiemaatregelen aangescherpt worden met als gevolg dat de zorgzwaarte toeneemt. De patiënt ligt veelal in isolement en voor de medewerker is dit meer arbeidsintensief doordat veelvuldig persoonlijke beschermingsmiddelen toegepast dienen te worden. Gelet op de impact voor zowel de patiënt als de medewerker is het daarom van belang om duidelijk te definiëren wat de criteria zijn om een micro-organisme als BRMO aan te merken.

Kosten (middelenbeslag)

Het definiëren van BRMO betekent dat er voor deze micro-organismen aanvullende infectiepreventiemaatregelen nodig zijn. Dit geeft kosten qua arbeid, materialen en middelen. Het niet definiëren van nieuwe micro-organismen als BRMO kan mogelijk resulteren in verdere verspreiding van een BRMO. Dit kan uiteindelijk hogere zorgkosten veroorzaken doordat (afhankelijk van het type BRMO) infecties bij nabije contacten mogelijk moeizaam te behandelen zijn en gepaard kunnen gaan met een hogere ziektelast, intraveneuze behandeling of langere opnameduur (Mollers, 2017). Naast het definiëren van nieuwe BRMO heeft de werkgroep ook besloten om enkele bestaande BRMO te laten vervallen. Dit resulteert in vermindering van de zorgkosten omdat isolatie en aanvullende infectiepreventiemaatregelen voor grote groepen patiënten niet langer noodzakelijk zijn.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Voor het merendeel van de micro-organismen die zijn aangemerkt als BRMO worden geen problemen verwacht voor de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Dit betreffen micro-organismen die volgens het huidige BRMO-beleid al reeds als BRMO waren gedefinieerd. Het verwerken van nieuwe BRMO en het laten vervallen van micro-organismen die voorheen als BRMO waren gedefinieerd kan qua administratie en inrichting laboratoriumdiagnostiek tijdelijk arbeidsintensief en tijdrovend zijn.

Onderbouwing

Autorisatiedatum: september 2024

Eerstvolgende beoordeling actualiteit:  augustus 2026

Initiatief

  • SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)

Geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
  • Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen))
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie  (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie ))
  • Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg))
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland  (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ))
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde))

Regiehouder:

  • SRI

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

BRMO’s zijn pathogene micro-organismen die ongevoelig zijn voor de meest geëigende (dus eerste keus) antimicrobiële middelen of tegen een combinatie van therapeutisch belangrijke antimicrobiële middelen en die zonder aanvullende maatregelen tot verspreiding kunnen leiden. Deze module geeft onderbouwing over de criteria waaraan een micro-organisme moet voldoen om aangemerkt te worden als BRMO.

Op basis van de beschreven criteria is onduidelijk of Enterobacterales met plasmidaal AmpC als BRMO moet worden gedefinieerd. Voor een uitgebreide beschrijving van Enterobacterales met plasmidaal AmpC wordt verwezen naar module 1b Enterobacterales met plasmidaal AmpC.

The WIP-guideline Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO), relevant international guidelines and relevant scientific articles were examined in order to answer the clinical question. No systematic literature analysis was performed for this clinical question. The working group made recommendations predominantly based on the previous WIP-guideline and expert opinion.

Not applicable.

Burrack LS, Todd RT, Soisangwan N, Wiederhold NP, Selmecki A. Genomic Diversity across Candida auris Clinical Isolates Shapes Rapid Development of Antifungal Resistance In Vitro and In Vivo. mBio. 2022 Aug 30;13(4):e0084222. doi: 10.1128/mbio.00842-22. Epub 2022 Jul 5. PMID: 35862787; PMCID: PMC9426540.

Ceballos-Garzon A, Garcia-Effron G, Cordoba S, Rodriguez JY, Alvarez-Moreno C, Pape PL, Parra-Giraldo CM, Morales-López S. Head-to-head comparison of CLSI, EUCAST, Etest and VITEK®2 results for Candida auris susceptibility testing. Int J Antimicrob Agents. 2022 Apr;59(4):106558. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2022.106558. Epub 2022 Feb 25. PMID: 35227828.

Chowdhary A, Jain K, Chauhan N. Candida auris Genetics and Emergence. Annu Rev Microbiol. 2023 Sep 15;77:583-602. doi: 10.1146/annurev-micro-032521-015858. Epub 2023 Jul 5. PMID: 37406342.

Jacobs SE, Jacobs JL, Dennis EK, Taimur S, Rana M, Patel D, Gitman M, Patel G, Schaefer S, Iyer K, Moon J, Adams V, Lerner P, Walsh TJ, Zhu Y, Anower MR, Vaidya MM, Chaturvedi S, Chaturvedi V. Candida auris Pan-Drug-Resistant to Four Classes of Antifungal Agents. Antimicrob Agents Chemother. 2022 Jul 19;66(7):e0005322. doi: 10.1128/aac.00053-22. Epub 2022 Jun 30. PMID: 35770999; PMCID: PMC9295560.

Jeffery-Smith A, Taori SK, Schelenz S, Jeffery K, Johnson EM, Borman A; Candida auris Incident Management Team; Manuel R, Brown CS. Candida auris: a Review of the Literature. Clin Microbiol Rev. 2017 Nov 15;31(1):e00029-17. doi: 10.1128/CMR.00029-17. PMID: 29142078; PMCID: PMC5740969.

Kluytmans-Vandenbergh MF, Kluytmans JA, Voss A. Dutch guideline for preventing nosocomial transmission of highly resistant microorganisms (HRMO). Infection. 2005 Oct;33(5-6):309-13. doi: 10.1007/s15010-005-5079-z. PMID: 16258859.

Kohlenberg A, Monnet DL, Plachouras D; Candida auris survey collaborative group; Candida auris survey collaborative group includes the following national experts. Increasing number of cases and outbreaks caused by Candida auris in the EU Europese unie (Europese unie)/EEA, 2020 to 2021. Euro Surveill. 2022 Nov;27(46):2200846. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2022.27.46.2200846. PMID: 36398575; PMCID: PMC9673237.

Livermore DM, Winstanley TG, Shannon KP. Interpretative reading: recognizing the unusual and inferring resistance mechanisms from resistance phenotypes. J Antimicrob Chemother. 2001 Jul;48 Suppl 1:87-102. doi: 10.1093/jac/48.suppl_1.87. PMID: 11420342.

Lyman M, Forsberg K, Reuben J, Dang T, Free R, Seagle EE, Sexton DJ, Soda E, Jones H, Hawkins D, Anderson A, Bassett J, Lockhart SR, Merengwa E, Iyengar P, Jackson BR, Chiller T. Notes from the Field: Transmission of Pan-Resistant and Echinocandin-Resistant Candida auris in Health Care Facilities - Texas and the District of Columbia, January-April 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Jul 23;70(29):1022-1023. doi: 10.15585/mmwr.mm7029a2. PMID: 34292928; PMCID: PMC8297693.

Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG, Harbarth S, Hindler JF, Kahlmeter G, Olsson-Liljequist B, Paterson DL, Rice LB, Stelling J, Struelens MJ, Vatopoulos A, Weber JT, Monnet DL. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect. 2012 Mar;18(3):268-81. doi: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x. Epub 2011 Jul 27. PMID: 21793988.

Mollers M, Lutgens SP, Schoffelen AF, Schneeberger PM, Suijkerbuijk AWM. Cost of Nosocomial Outbreak Caused by NDM-1-Containing Klebsiella pneumoniae in the Netherlands, October 2015-January 2016. Emerg Infect Dis. 2017 Sep;23(9):1574-1576. doi: 10.3201/eid2309.161710. PMID: 28820386; PMCID: PMC5572861.

Sandner-Miranda L, Vinuesa P, Cravioto A, Morales-Espinosa R. The Genomic Basis of Intrinsic and Acquired Antibiotic Resistance in the Genus Serratia. Front Microbiol. 2018 May 11;9:828. doi: 10.3389/fmicb.2018.00828. PMID: 29867787; PMCID: PMC5958200.

Spruijtenburg B, Ahmad S, Asadzadeh M, Alfouzan W, Al-Obaid I, Mokaddas E, Meijer EFJ, Meis JF, de Groot T. Whole genome sequencing analysis demonstrates therapy-induced echinocandin resistance in Candida auris isolates. Mycoses. 2023 Dec;66(12):1079-1086. doi: 10.1111/myc.13655. Epub 2023 Sep 15. PMID: 37712885.

World Health Organization. WHO priority pathogens list for R&D of new antibiotics. 2017.

Bijlagen

Definitie

Begrip

ABR-Zorgregio

Netwerk van zorginstellingen met als doel antimicrobiële resistentie te voorkomen en verspreiding te bestrijden door afspraken te maken op regionaal niveau.

AmpC beta-lactamases

Enzymen die in staat zijn tot hydrolyse van penicillines en van oxyimino-cefalosporines van de 1ste, 2e en 3e generatie (zoals cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, en ceftazidime), en aztreonam.

Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)

Pathogene micro-organismen die ongevoelig zijn voor de meest geëigende (dus eerste keus) antimicrobiële middelen of tegen een combinatie van therapeutisch belangrijke antimicrobiële middelen die zonder aanvullende maatregelen tot verspreiding kunnen leiden.

BRMO-drager

Een individu bij wie een BRMO is vastgesteld onafhankelijk van de locatie op of in het lichaam of de hoeveelheid BRMO.

Carbapenemases

Enzymen die in staat zijn tot hydrolyse van carbapenems. De meeste carbapenemases hydrolyseren daarnaast ook penicillines, monobactams en oxyimino-cefalosporines van de 2e en 3e generatie (zoals cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, en ceftazidime), en aztreonam.

Cohort-verpleging

Het verplegen van meerdere patiënten in één of meerdere ruimtes bij elkaar met identieke infectiepreventiemaatregelen. Persoonlijke beschermingsmiddelen worden bij elke patiënt vervangen (eilandverpleging).

Carbapenemase producerende Enterobacterales (CPE)

Enterobacterales die carbapenemase(s) produceren.

Carbapenemase-producerende P. aeruginosa (CPPA)

P. aeruginosa die carbapenemase(s) produceert.

Carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE)

Enterobacterales isolaten die op basis van het klinisch breekpunt resistent zijn voor een of meerdere carbapenems.

Carbapenemase-producerende carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex (CP-CRAB)

Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex isolaten die op basis van carbapenemase-productie resistent zijn voor een of meerdere carbapenems.

Epidemische verheffing/ uitbraak

Situatie waarbij bij twee of meer patiënten met een epidemiologische link dezelfde BRMO is geïsoleerd, die op basis van typering (waarschijnlijk) tot dezelfde kloon behoort

Epidemiologische link

Op basis van tijd en plaats of overeenkomstig gebruik van een apparaat of product die een eventuele verspreidingsroute van een micro-organisme kan verklaren is er een verbinding tussen patiënten.

Einddesinfectie

Het desinfecteren, voorafgegaan door reinigen, van de ruimte (oppervlakken, tastvlakken, vloer, spatzones muur) inclusief het sanitair en van alle herbruikbare materialen die in de ruimte aanwezig zijn (zoals afstandsbediening, gordijnen).

Eindreiniging

Het reinigen van de ruimte (oppervlakken, tastvlakken, vloer, spatzones muur) inclusief het sanitair en van alle herbruikbare materialen die in de ruimte aanwezig zijn (zoals afstandsbediening).

Enterobacterales

Een groep Gram-negatieve, staafvormige bacteriën uit het spijsverteringsstelsel die (endogene) infecties kunnen veroorzaken. Voorbeelden zijn Escherichia spp., Klebsiella spp. en Proteus spp.

Extended-Spectrum Beta-Lactamases (ESBL)

Plasmide-gecodeerde enzymen die in staat zijn tot hydrolyse van penicillines, oxyimino-cefalosporines van de 1ste, 2e en 3e generatie (zoals cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, en ceftazidime), en aztreonam. Deze enzymen zijn niet actief tegen cephamycines en carbapenems.

EUCAST (European Committee on Antimicrobial Sensitivity Testing)

Een Europees samenwerkingsverband dat harmonisering van microbiële gevoeligheidsbepaling nastreeft.

Follow-up traject

Periode nadat een patiënt BRMO-vrij is verklaard, maar waarin nog wel wordt aanbevolen om vervolgkweken af te nemen.

Gram-negatieve BRMO

BRMO die behoren tot de groep van Gram-negatieve staven.

Infectie

Interactie tussen het micro-organisme en de gastheer die leidt tot schade of een veranderde fysiologie bij de gastheer. De schade of veranderde fysiologie kan resulteren in klinisch waarneembare symptomen en verschijnselen maar ook langdurig onopgemerkt blijven, c.q. subklinisch verlopen.

Isolatiekamer

Een isolatiekamer is een eenpersoons patiëntenkamer met eigen sanitair, voorzien van een sluis en specifieke luchtbeheersing (ventilatie, drukhiërarchie en positie luchttoevoer- en luchtretourroosters).

Invasieve ingreep

Een operatie of het plaatsen of inbrengen van lichaamsvreemde materialen die een verbinding vormen tussen milieu interieur en exterieur zoals drain, een urinekatheter, scoop, centraalveneuze infuuskatheter, arteriële infuuskatheter of externe fixateur.

Kamergenoten van BRMO-positieve patient

Alle patiënten die op dezelfde kamer hebben gelegen als de BRMO-positieve patiënt sinds de 1e dag van de veronderstelde besmettelijke periode, of van de laatste negatieve screeningskweek.

Kolonisatie

Het zich vestigen en vermenigvuldigen van micro-organismen op de huid of slijmvliezen, zonder schade of hinder voor de gastheer.

LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))

Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding.

Medewerker

Medewerker en gastmedewerker in zorginstelling. Hieronder wordt iedereen verstaan die, al dan niet betaald, zorg verleent.

MIC

De minimaal inhiberende concentratie; de laagste concentratie van een antimicrobieel middel waarbij een micro-organisme geremd wordt in zijn groei.

Non-fermenters

Een heterogene groep van aërobe Gram-negatieve staven, zoals Acinetobacter species en Pseudomonas species, die als kenmerk hebben dat ze niet in staat zijn koolhydraten af te breken door fermentatie.

Penicilline-resistente pneumokokken (PRP)

Streptococcus pneumoniae isolaten die op basis van het klinisch breekpunt resistent zijn voor penicilline.

Onbeschermd contact

Contact met een BRMO-drager waarbij geen of onvoldoende beschermende maatregelen zijn genomen.

OMT

Outbreak Management Team

Patiënt

Is een persoon die voor diagnostiek en/of behandeling in een medisch specialistische zorginstelling komt (dit kan klinisch of poliklinisch zijn).

Plasmide

Een plasmide is een cirkelvormige streng DNA die zich buiten het chromosomaal DNA bevindt in sommige micro-organismen.

Polikliniek

Omvat alle afdelingen van een medische specialistische zorginstelling waar onderzoek en behandeling plaatsvindt van patiënten met aandoeningen en ziekten waarvoor specialistische kennis en hulpmiddelen nodig zijn én die niet door de zorginstelling als klinische afdeling zijn aangeduid op basis van de invasiviteit van de ingrepen die er verricht worden.

Resistentie

Ongevoeligheid van micro-organismen voor een antimicrobieel middel op basis van het klinisch breekpunt.

Ringprincipe

De meest nabije contacten van de patiënt worden eerst onderzocht. Als daar een besmetting wordt vastgesteld, wordt het onderzoek uitgebreid naar minder nabije contacten.

RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

Sanitaire contacten van BRMO-positieve patiënt

Patiënten die hetzelfde toilet en/of dezelfde badkamer hebben gebruikt als de BRMO-positieve patiënt op het moment dat er nog geen isolatie en aanvullende infectiepreventiemaatregelen waren genomen.

SWAB

Stichting Werkgroep Antibioticabeleid.

Transmissie

Overdracht van micro-organismen.

Vancomycine-resistente Enterococcus faecium (VRE)

E. faecium isolaten die op basis van het klinisch breekpunt resistent zijn voor vancomycine en amoxicilline.

Vluchtelingenopvang

Een plaats waar vluchtelingen verblijven.

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met BRMO. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) ziekenhuizen op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio), VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), VDSMH Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen (Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen) en ABR-zorgnetwerken via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn knelpunten door de werkgroep geprioriteerd en zijn uitgangsvragen in concept opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog
  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling is gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland)) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er (waarschijnlijk geen/mogelijk) substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Criteria BRMO

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Enterobacterales met plasmidaal AmpC

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Risico-inventarisatie voor BRMO-dragerschap

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Isolatie en infectiepreventiemaatregelen

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Contactonderzoek bij onverwachte BRMO

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Beëindiging van isolatie en infectiepreventiemaatregelen

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Infectiepreventiemaatregelen op de polikliniek

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Einddesinfectie ESBL-producerende Escherichia coli

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Organisatie van Zorg

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin

Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn infectiepreventie Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

  • wat een realistische termijn voor implementatie is;
  • de verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten;
  • randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren;
  • mogelijk barrières voor implementatie;
  • te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie;
  • verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel (Tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Tabel 1 (opent een nieuwe pagina)

Termijn voor implementatie

Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (voorzien voorjaar 2023) binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (medio 2024) realistisch en haalbaar.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties
  • Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
  • Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
  • Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
  • Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.
De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
  • Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
  • Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen.
  • Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)):
  • Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
  • Toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase.
  • Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor op een voor alle partijen goed te vinden is.
  • De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn infectiepreventie Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module 1a Criteria BRMO

  • Het is onduidelijk of Acinetobacter spp. (niet behorend tot het baumannii-calcoaceticus complex) met carbapenemase-gen ziekte veroorzaakt en leidt tot verspreiding wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen. Ook is het onduidelijk of deze toch een rol kunnen spelen in de verspreiding van resistentiegenen.
  • Het is onduidelijk of Pseudomonas spp. (non-aeruginosa) met bepaalde resistenties ziekte veroorzaakt en leidt tot verspreiding wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen. Ook is het onduidelijk in welke mate dergelijke stammen een rol kunnen spelen in de verspreiding van resistentiegenen.
  • Het is onduidelijk of carbapenem-resistente Enterobacterales zonder carbapenemase-gen of –activiteit verspreid worden wanneer er naast de algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen.
  • Het is onduidelijk of verspreiding van bepaalde BRMO, zoals A. baumannii-calcoaceticus complex of Pseudomonas aeruginosa, in de langdurige zorg meer, minder of gelijk is als in ziekenhuizen.
  • Zijn er opkomende klonen van cotrimoxazol-resistente Stenotrophomonas maltophilia, die maken dat dit toch weer als BRMO gedefinieerd moet worden?
  • Hoewel de werkgroep achter het besluit staat om Enterobacterales met resistentie tegen aminoglycosiden en fluorochinolonen te laten vervallen, is het onduidelijk wat het effect hiervan zal zijn.

Module 1b Enterobacterales met plasmidaal AmpC

  • Het is onduidelijk hoe de epidemiologie van Enterobacterales met een plasmidaal AmpC gen zich in de toekomst ontwikkelt.

Module 2 Risico-inventarisatie

  • Er bestaat nog geen predictiemodel om BRMO-dragerschap op het moment van opname goed in te schatten. Ook is het onduidelijk of een universele screening mogelijk niet beter is.
  • Ten aanzien van reizigers is het onduidelijk of de klonen van resistente Enterobacterales (ESBL en CPE/CRE) die gevonden worden bij patiënten die recent in Afrika of Azië zijn geweest ook uitbraken in zorginstellingen kunnen veroorzaken.
  • De werkgroep geeft geen advies ten aanzien van screening op dragerschap van C. auris bij patiënten die in een vluchtelingenopvang verblijven vanwege ontbrekend bewijs.
  • De achtergrondprevalentie van BRMO-dragerschap in Nederland is niet van alle BRMO bekend, en ook heel recente data ontbreken.

Module 3a Isolatie en infectiepreventiemaatregelen

  • Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van einddesinfectie na ontslag, overplaatsing of overlijden van de patiënt.
  • Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van het dragen van masker bij Pseudomonas spp.

Module 3b Infectiepreventiemaatregelen op de polikliniek

  • Worden er uitbraken gezien op de polikliniek door vancomycine-resistente Enterococcus faecium (VRE), carbapenemase-producerende of carbapenem- resistente Enterobacterales (CPE/CRE) of carbapenemase-producerende carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex (CP-CRAB) als hier geen aanvullende infectiepreventiemaatregelen voor worden genomen naast de algemene voorzorgsmaatregelen? En zo ja, welke aanvullende infectiepreventiemaatregelen zijn dan nodig om uitbraken te voorkomen.

Module 3c Einddesinfectie ESBL-E. coli

  • Op welke manier moet einddesinfectie van de patiëntenkamer en het sanitair worden verricht als de EBSL E-coli positieve patiënt opgenomen heeft gelegen op een meerpersoons patiëntenkamer?
  • Is einddesinfectie nodig bij ESBL Enterobacterales ter voorkoming van nosocomiale transmissie via de patiëntomgeving of volstaat eindreiniging?
  • Er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van einddesinfectie na ontslag, overplaatsing of overlijden van de patiënt.

Module 4 Bron- en contactonderzoek bij een onverwachte BRMO

  • Het is onduidelijk wat de meest optimale manier van bron- en contactonderzoek is om enerzijds geen verspreiding te missen, anderzijds om patiënten niet onnodig te testen op BRMO, en of dit verschillend is per BRMO (inclusief ESBL-E. coli) of zelfs per kloon. In hoeverre er bij het bron- en contactonderzoek rekening gehouden moet worden met verspreiding van plasmides is ook onduidelijk. Ook is er per BRMO nog een kennislacune ten aanzien van determinanten die leiden tot meer of minder verspreiding.
  • Het is onduidelijk hoeveel tijd er na blootstelling aan de index een contactpatiënt (nabij contact) getest kan worden op de BRMO.
  • Het is onduidelijk hoeveel kweken (1 set of meerdere) noodzakelijk zijn om dragerschap aan te tonen dan wel uit te sluiten.

Module 5 Beëindiging van isolatie en infectiepreventiemaatregelen

  • Het is onduidelijk na hoeveel tijd en met hoeveel kweken en tijd tussen de verschillende kweken een einde van dragerschap het beste kan worden vastgesteld.
  • Het is onduidelijk of er predisponerende factoren zijn om vroegtijdig het einde van dragerschap vast te stellen.

Module 6 Organisatie van Zorg

  • Kennislacunes ten aanzien van bron- en contactonderzoek staan benoemd bij module 4.
  • Het is onbekend wat het meest optimale beleid is rondom BRMO en bezoek van een patiënt die drager is van een BRMO. Daarom is hier nu geen aanbeveling over opgenomen in de richtlijn.
  • Het is onbekend welke aanvullende surveillancemethode het beste eventuele verspreiding vroegtijdig kan signaleren. Ook over de frequentie van een Punt Prevalentie Onderzoek kan geen aanbeveling gedaan worden.

Bekijk  de pdf met de notulen van de invitational conference voor deze richtlijn.

Rapportage knelpunteninventarisatie