Module 1 Uitgangspunten voorkomen van longontsteking
Uitgangsvraag
Wat zijn de algemene niet-medicamenteuze uitgangspunten voor het voorkomen van longontsteking bij invasief beademde patiënten?
Aanbevelingen
Hanteer de volgende algemene niet-medicamenteuze uitgangspunten:
- Invasieve beademing vindt alleen plaats als er geen beter alternatief voor is.
- De beademingsduur moet zo kort mogelijk zijn.
- Aspiratie van orofaryngeaal secreet moet zo veel als mogelijk worden voorkomen.
- Contaminatie van buitenaf moet zo veel als mogelijk worden voorkomen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Hieronder beschrijft de werkgroep op basis van het huidige beleid, expert opinion en ondersteunende literatuur de belangrijkste aspecten voor uitgangspunten bij invasieve beademing.
Belangrijk is om te vermelden dat het onbekend is hoe generaliseerbaar de literatuur is in relatie tot de incidentie van luchtweginfecties in de Nederlandse situatie bij gebruik van selectieve decontaminatie (SDD)-pasta.
Algemene uitgangspunten
Op grond van de pathofysiologie en de risicofactoren voor een luchtweginfectie bij een beademde patiënt zijn de volgende algemene uitgangspunten te formuleren voor het voorkomen van een longontsteking bij beademde patiënten:
- Door niet-invasief te beademen blijven belangrijke verdedigingsmechanismen van de patiënt intact. Invasieve beademing vindt daarom alleen plaats als er geen beter alternatief voor is.
- Beademing is de belangrijkste risicofactor voor het oplopen van een beademingslongontsteking. Het risico is het grootste in het begin van de beademing is plusminus 3,3% per dag van dag 0-5; 2,3% van dag 6-10 en 1,3% van dag 11-15 (Cook, 1998). Hoe langer de patiënt wordt beademd, hoe groter de cumulatieve kans op longontsteking wordt (Tejada Artigas, 2001; Torres, 1990; Beck-Sague, 1996; Cook, 1998). De beademingsduur moet daarom zo kort mogelijk zijn.
- Aspiratie van orofaryngeaal secreet met potentieel pathogene micro-organismen is een stap in de ontwikkeling van longontsteking. Aspiratie van orofaryngeaal secreet moet zo veel als mogelijk worden voorkomen.
- Deze algemene uitgangspunten zijn een aanvulling op de standaardzorg zoals het omhoog zetten van het hoofdeinde en mondverzorging (zie SKILZ (Stichting Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg )-richtlijn Mondverzorging).
Uitgangspunten intubatie
Intubatie is mogelijk via de orale en de nasale weg. De standaard is orale intubatie. Nasale intubatie wordt alleen toegepast als intubatie via de orale route niet mogelijk is. Nasale intubatie heeft veel nadelen, in het bijzonder op het gebied van comfort van de patiënt en noodzaak tot sedatie. Daarnaast wordt als nadeel van nasale intubatie een hogere frequentie van sinusitis genoemd, gepaard gaand met een vaker optreden van longontsteking. Indien er toch een noodzaak is tot nasale intubatie, zal doorgaans getracht worden deze route zo snel mogelijk te vervangen door orale intubatie of het plaatsen van een tracheacanule. Het gegeven dat nasale intubatie het risico op sinusitis vergroot, ondersteunt deze methodiek.
Voor maatregelen met betrekking tot het uitvoeren van intubatie wordt verwezen naar de richtlijn Luchtwegmanagement (in ontwikkeling).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het naleven van de hierboven genoemde uitgangspunten is van groot belang om morbiditeit door longontsteking bij beademde patiënten te voorkomen. Voor patiënten is het belangrijk dat zij erop kunnen vertrouwen dat deze uitgangspunten worden nageleefd. Belangrijk is om te benadrukken dat standaardisatie en strikte naleving van algemene hygiënische maatregelen het risico op een zorggerelateerde infectie weliswaar niet geheel wegneemt, maar wel sterk reduceert.
Kosten (middelenbeslag)
Longontsteking bij een beademde patiënt veroorzaakt veel leed en leidt tot hoge kosten, omdat een patiënt langer zorg en vaker/langer medicatie nodig heeft. Door het toepassen van adequate infectiepreventiemaatregelen wordt de kans op longontsteking verkleind waardoor daarmee gepaard gaande kosten worden vermeden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De bovenstaande uitgangspunten bij invasieve beademing zijn zodanig geschreven dat acceptatie en implementatie in de eigen zorginstelling mogelijk is. De aanbevelingen sluiten nauw aan op de klinische praktijk en bevatten geen wijzigingen ten opzichte van het huidige beleid. Op basis hiervan verwacht de werkgroep geen barrière voor uitvoerbaarheid en implementatie.
Duurzaamheid
Bij deze module zijn geen duurzaamheidsaspecten van toepassing.
Rationale van de aanbeveling
Deze module beschrijft niet-medicamenteuze uitgangspunten die toegepast dienen te worden bij invasieve beademing. Het toepassen van de uitgangspunten is van groot belang longontsteking bij beademde patiënten te voorkomen.
Onderbouwing
Autorisatiedatum: 10 maart 2025
Eerstvolgende beoordeling actualiteit: maart 2027
Initiatief:
Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie ))
Geautoriseerd door:
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC)
- Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie ))
- Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG (Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg ))
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose ))
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V & VN)
- Patiëntenfederatie Nederland (PFNL (Patiëntfederatie Nederland ))
Regiehouder:
- SRI
Micro-organismen kunnen de longen bereiken door aspiratie (primair endogeen), hematogeen (secundair endogeen) of van buitenaf, middels inhalatie, via instrumenten of tijdens de verzorging van de luchtweg (exogeen). Door intubatie van een patiënt wordt een aantal belangrijke verdedigingsmechanismen van de gastheer belemmerd, onder andere de trilhaarfunctie en de hoestreflex. De eerste stap op weg naar een beademingslongontsteking is meestal aspiratie van orofaryngeaal secreet, waardoor bacteriën in de onderste luchtwegen komen. Bacteriën kunnen ook geïntroduceerd worden in de lagere luchtwegen door niet schoon werken tijdens luchtwegverzorging of instrumenten (bijvoorbeeld bronchoscoop, maar ook uitzuigkatheter). Minder vaak gebeurt dit door besmetting met micro-organismen vanuit de beademingsapparatuur. Deze module beoogt niet-medicamenteuze uitgangspunten te beschrijven ter voorkoming van longontsteking bij invasief beademde patiënten.
De basis voor infectiepreventie bij invasieve beademing ligt in naleving van de algemene voorzorgsmaatregelen, zoals beschreven in de SRI (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )-richtlijnen Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker, Accidenteel bloedcontact en Persoonlijke beschermingsmiddelen.
The WIP-guideline ‘Longontsteking bij beademde patiënten: niet-medicamenteuze preventie’ was examined in order to answer the clinical question. No systematic literature analysis was performed for this clinical question.
Not applicable.
Beck-Sague CM, Sinkowitz RL, Chinn RY, Vargo J, Kaler W, Jarvis WR. Risk factors for ventilator-associated pneumonia in surgical intensive-care-unit patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996 Jun;17(6):374-6. doi: 10.1086/647323. PMID: 8805072.
Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith LE, Guyatt GH, Leasa D, Jaeschke RZ, Brun-Buisson C. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med. 1998 Sep 15;129(6):433-40. doi: 10.7326/0003-4819-129-6-199809150-00002. PMID: 9735080.
Tejada Artigas A, Bello Dronda S, Chacón Vallés E, Muñoz Marco J, Villuendas Usón MC, Figueras P, Suarez FJ, Hernández A. Risk factors for nosocomial pneumonia in critically ill trauma patients. Crit Care Med. 2001 Feb;29(2):304-9. doi: 10.1097/00003246-200102000-00015. PMID: 11246310.
Torres A, Aznar R, Gatell JM, Jiménez P, González J, Ferrer A, Celis R, Rodriguez-Roisin R. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis. 1990 Sep;142(3):523-8. doi: 10.1164/ajrccm/142.3.523. PMID: 2202245.
Not applicable.
Not applicable.
Bijlagen
| Begrip | Definitie |
|---|---|
|
HME |
Een Heat and moisture exchangers (HME) is een warmte- en vochtwisselaar die helpt de verloren functies van de neus te compenseren en het 'klimaat' van de longen weer in evenwicht te brengen. HME staat ook wel bekend als passieve bevochtiging of een kunstneus. |
|
Pneumatisch deel |
Alle onderdelen van de patiënt tot aan de machine. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten met betrekking tot invasieve beademing. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijn Longontsteking bij beademde patiënten: niet-medicamenteuze preventie [ZKH]. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVZ, IGJ, VHIG (Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg ) en VRA (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen ) via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep conceptuitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation )-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|---|---|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID (Minimal Clinically Important Difference )). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling is gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|---|---|---|
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland (PFNL (Patiëntfederatie Nederland )) voor de knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg ) & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|---|---|---|
|
Module 1 |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 2 |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3 |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 4 |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 5 |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.
Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn Invasieve beademing te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:
- wat een realistische termijn voor implementatie is;
- wat de verwachte effecten zijn van implementatie op de zorgkosten;
- wat de randvoorwaarden zijn om de aanbeveling tijdig te implementeren;
- welke mogelijk barrières er zijn voor implementatie;
- welke te ondernemen acties zijn voor (bevordering van) implementatie;
- wie de verantwoordelijke partij is voor de te ondernemen acties.
Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op expert opinion en/of een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.
Hieronder is een tabel (Tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.
|
Module |
Tijdspad voor implementatie |
Verwacht effect op de kosten |
Mogelijke barrières voor implementatie |
Te ondernemen acties voor implementatie |
Verantwoordelijke voor acties
|
|---|---|---|---|---|---|
|
Uitgangspunten voorkomen van secundaire infecties |
<1 jaar |
Geen, betreft grotendeels bestaand beleid |
Geen |
Verspreiden richtlijn |
Professionals |
|
Beademingssysteem |
<1 jaar |
Geen, betreft grotendeels bestaand beleid |
Bij beademing worden veel disposable en non-disposable materialen verbruikt die frequent dienen te worden vervangen. Voor de frequentie van het vervangen van gebruiksmaterialen zijn de instructies van de fabrikant leidend. De onderbouwing voor de frequenties die door de fabrikant worden voorgesteld zijn echter mogelijk beperkt, terwijl deze frequenties wel grote invloed hebben op de hoeveelheid materialen die voor beademing wordt gebruikt. In het kader van duurzaamheid kunnen zorginstellingen overwegen om middels een risico-inventarisatie te onderzoeken of er een optimale vervangingsfrequentie is, zonder dat patiënten aan onverantwoorde risico’s worden blootgesteld. |
Verspreiden richtlijn |
Professionals |
|
Luchtbevochtiging |
<1 jaar |
Geen, betreft grotendeels bestaand beleid |
Geen |
Verspreiden richtlijn |
Professionals |
|
Verzorgen trachea canule |
<1 jaar |
Geen, betreft grotendeels bestaand beleid |
Geen |
Verspreiden richtlijn |
Professionals |
|
Verwijderen luchtwegsecreet |
<1 jaar |
Geen, betreft grotendeels bestaand beleid |
Geen |
Verspreiden richtlijn |
Professionals |
Implementatietermijnen
Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (voorzien eind 2024) binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (eind 2025) realistisch en haalbaar.
Te ondernemen actie per partij
Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.
Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties
- Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
- Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
- Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
- Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.
De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
- Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
- Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen.
- Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )):
- Toevoegen van de richtlijn aan de SRI website.
- Toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase.
- Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor op een voor alle partijen goed te vinden is.
- De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.
Indicatoren
Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Invasieve beademing is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling )) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.
Uitgangspunten voorkomen van longontsteking
- Bij deze module zijn geen kennislacunes geformuleerd.
Beademingssysteem
- Wat is de onderbouwing met betrekking tot de tijdsduur die wordt gehanteerd om gebruiksmaterialen te vervangen en kan deze op veilige wijze worden verlengd zonder dat patiënten aan onverantwoorde risico’s worden blootgesteld?
Luchtbevochtiging
- Wat is de onderbouwing met betrekking tot de tijdsduur die wordt gehanteerd om gebruiksmaterialen te vervangen en kan deze op veilige wijze worden verlengd zonder dat patiënten aan onverantwoorde risico’s worden blootgesteld?
- Leidt het gebruik van hydrofobe kunstneuzen tot minder longontstekingen ten opzichte van het gebruik van hygroscopische kunstneuzen?
Verzorgen tracheacanule
- Bij deze module zijn geen kennislacunes geformuleerd.
Verwijderen luchtwegsecreet
- Wat is de onderbouwing met betrekking tot de tijdsduur die wordt gehanteerd om gebruiksmaterialen te vervangen en kan deze op veilige wijze worden verlengd zonder dat patiënten aan onverantwoorde risico’s worden blootgesteld?
Bekijk de pdf met de ontvangen reacties voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie voor deze richtlijn: