Publicatiedatum 08-04-2025 | 12:00

Module 2 Infectiepreventie bij hemodialyse

Uitgangsvraag

Welke infectiepreventiemaatregelen dienen genomen te worden bij hemodialyse?

Aanbevelingen

Pas de volgende infectiepreventiemaatregelen toe bij het aansluiten van de extracorprele circulatie op centraal veneuze katheters en arterioveneuze vaattoegang:

  • Pas voorafgaand aan het aansluiten handhygiëne toe conform de SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )-richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
  • Bij aansluiten op een centraal veneuze katheter op een gesloten lijnensysteem (Tego-connector) volstaan niet-steriele handschoenen.
  • Bij het aansluiten op een centraal veneuze katheter zonder gesloten lijnensysteem (bijvoorbeeld bij het wisselen van de Tego-connectoren) worden steriele handschoenen gedragen.
  • Bij het aansluiten op een arterioveneuze vaattoegang volstaan niet-steriele handschoenen.
  • Gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen (waaronder een overschort, chirurgisch mondneusmasker, beschermbril of een spatscherm) conform de indicaties en eisen zoals beschreven in de SRI-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.
  • Bij het aansluiten op een centraal veneuze katheter wordt ook door de patiënt een chirurgisch mondneusmasker gedragen conform de SRI-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen. Indien er geen open verbinding is, is het dragen van een mondneusmasker door de patiënt niet nodig.
  • Bij centraal veneuze katheters wordt de omgeving van de katheter afgedekt met vochtabsorberende steriele doeken, aan de onderzijde impermeabel, of liggend op een plastic ondergrond. Bij aansluiten op een gesloten lijnensysteem (Tego-connector) of arterioveneuze vaattoegang is steriel afdekken niet nodig, maar wel een vochtabsorberende ondergrond om eventueel gespat bloed op te vangen.
  • Desinfectie van de huid bij de arterioveneuze vaattoegang wordt verricht met 0,5% chloorhexidine in alcohol 70%.
  • Voor desinfectie van de huid bij een centraal veneuze katheter wordt verwezen naar de richtlijn Vaattoegang voor hemodialyse.
  • Bij iedere handeling aan de connector of bijspuitpunt moet deze te worden gedesinfecteerd met een middel volgens advies fabrikant.
  • Voor het echogeleid aanprikken moet de echokop voor en na het aanprikken gedesinfecteerd te worden volgens de instructies van de fabrikant (zie SRI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van medische hulpmiddelen)
  • Bij het aanprikken van buttonholes zijn extra maatregelen nodig in verband met een verhoogd infectierisico ten opzichte van de laddertechniek. Elke buttonhole wordt gedesinfecteerd met een steriel gaasje met 0,5% chloorhexidine in alcohol. De korstjes worden met een (chirurgisch) pincet verwijderd. Bij indicatie van een infectie van de buttonhole (bijvoorbeeld zwelling, roodheid, pijn of pusuitvloed) wordt verwezen naar de module Infectie van de vaattoegang in de richtlijn Vaattoegang voor hemodialyse.
  • Na het aansluiten van het extracorporele circuit moet het bedieningspaneel van de monitor worden gereinigd en gedesinfecteerd conform de instructies van de fabrikant (zie SRI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van medische hulpmiddelen).

Pas de volgende infectiepreventiemaatregelen toe bij het afkoppelen van de extracorporele circulatie:

  • Hygiënische maatregelen bij afkoppelen zijn identiek aan maatregelen bij aansluiten.
  • Wanneer de patiënt de insteekopening moet dichtdrukken draagt de patiënt daarbij een niet-steriele handschoen. Het is in een aantal gevallen gebruikelijk om na het afsluiten de patiënt te vragen het steriele gaasje nog enige tijd stevig tegen de insteekopening te drukken.
  • Voor het reinigen, desinfecteren en/of steriliseren van medische hulpmiddelen die zijn gebruikt, wordt verwezen naar de SRI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van medische hulpmiddelen.
  • Na gebruik wordt het lumen van een centraal veneuze katheter gevuld met een katheterslot om de katheter doorgankelijk te houden. Voor het gebruik van een katheterslot verwezen naar de richtlijn Vaattoegang voor hemodialyse.

Algemene voorzorgsmaatregelen zoals beschreven in de SRI-richtlijnen Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker, Accidenteel bloedcontact en Persoonlijke beschermingsmiddelen bieden voldoende bescherming tegen alle bloedoverdraagbare pathogenen, ook binnen dialyseafdelingen.

Voor specifieke aanbevelingen met betrekking tot hepatitis B-preventie bij dialysepatiënten en werknemers wordt verwezen naar de richtlijn Hepatitis B preventie bij patiënten met nierfalen (Nederlandse Federatie voor Nefrologie; 2024).

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Hieronder beschrijft de werkgroep door middel van de informatie uit de WIP-richtlijn Veilig werken bij hemodialyse, expert opinion en ondersteunende literatuur de belangrijkste aspecten met betrekking tot infectiepreventiemaatregelen tijdens de hemodialysebehandeling.

Toegang tot de bloedbaan

De meest gebruikte manieren om bij hemodialyse toegang tot de bloedbaan te krijgen zijn:

  • De patiënt heeft een arterioveneuze vaattoegang, hetzij van lichaamseigen materiaal, hetzij van kunststof. Deze vaattoegang wordt aangeprikt met één of twee naalden.
  • De patiënt heeft een centraal veneuze katheter, waarop het extracorporele circuit wordt aangesloten. Er hoeft dus niet te worden geprikt. De methode stelt hoge eisen aan hygiëne vanwege de infectierisico’s.

Gebruik en verzorging van centraal veneuze katheters en arterioveneuze vaattoegang

Bij het aansluiten van de circulatie op centraal veneuze katheters en arterioveneuze vaattoegang worden de volgende infectiepreventiemaatregelen aanbevolen:

  • Pas voorafgaand aan het aansluiten handhygiëne toe conform de SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )-richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
  • Bij het aansluiten op een centraal veneuze katheter worden steriele handschoenen gedragen. Bij aansluiten van een centraal veneuze katheter op een gesloten lijnensysteem (Tego-connector) volstaan niet-steriele handschoenen. Een gesloten lijnen systeem (Tego-connector) creëert een mechanisch en microbiologisch gesloten systeem wanneer het wordt bevestigd aan de hub van een katheter, waardoor open katheterhubs worden vermeden en de kans op besmetting en infectie wordt verkleind.
  • Bij het aansluiten op een arterioveneuze vaattoegang volstaan eveneens niet-steriele handschoenen.
  • Gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen (waaronder een overschort, chirurgisch mondneusmasker, beschermbril of een spatscherm) conform de indicaties en eisen zoals beschreven in de SRI-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.
  • Bij het aansluiten op een centraal veneuze katheter wordt ook door de patiënt een chirurgisch mondneusmasker gedragen conform de SRI-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen. Indien er geen open verbinding is, is het dragen van een mondneusmasker door de patiënt niet nodig. Indien er wel een open verbinding is kan, als alternatief voor het mondneusmasker, de patiënt het hoofd afwenden en niet praten.
  • Bij centraal veneuze katheters wordt de omgeving van de katheter afgedekt met vochtabsorberende steriele doeken, aan de onderzijde impermeabel, of liggend op een plastic ondergrond. Bij aansluiten op een gesloten lijnensysteem (Tego-connector) of arterioveneuze vaattoegang is steriel afdekken niet nodig, maar wel een vochtabsorberende ondergrond om eventueel gespat bloed op te vangen.
  • Desinfectie van de huid bij de arterioveneuze vaattoegang wordt verricht met 0,5% chloorhexidine in alcohol 70%. In het geval van overgevoeligheid/allergie voor chloorhexidine kan voor een desinfectans gekozen worden op basis van jodium (bijvoorbeeld povidonjodium of jodiumtinctuur) (zie de SRI-richtlijn Desinfectie huid en slijmvliezen plus puncties).
  • Voor desinfectie van de huid bij een centraal veneuze katheter wordt verwezen naar de richtlijn Vaattoegang voor hemodialyse.
  • Bij iedere handeling aan de connector of bijspuitpunt dient deze te worden gedesinfecteerd met een middel volgens advies fabrikant.
  • Voor het echogeleid aanprikken dient de echokop voor en na het aanprikken gedesinfecteerd te worden volgens de instructies van de fabrikant (zie de SRI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van medische hulpmiddelen).
  • Bij het aanprikken van buttonholes zijn extra maatregelen nodig in verband met een verhoogd infectierisico ten opzichte van de laddertechniek. Elke buttonhole wordt gedesinfecteerd met een steriel gaasje met 0,5% chloorhexidine in alcohol. De korstjes worden met een (chirurgisch) pincet verwijderd. Bij indicatie van een infectie van de buttonhole (bijvoorbeeld zwelling, roodheid, pijn of pusuitvloed) wordt verwezen naar de module ‘infectie van de vaattoegang’ in de richtlijn Vaattoegang voor hemodialyse.
  • Als één verpleegkundige de patiënt aansluit bij het aanprikken van een vaattoegang zal deze verpleegkundige met dezelfde, mogelijk met bloed gecontamineerde handschoenen het bedieningspaneel van de dialysemachine aanraken, zodat er in die situatie altijd risico is op iatrogene transmissie. Na het aansluiten van het extracorporele circuit moet het bedieningspaneel van de monitor daarom worden gereinigd en gedesinfecteerd conform de instructies van de fabrikant (zie de SRI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van medische hulpmiddelen).

Afkoppelen van de extracorporele circulatie

Bij het afkoppelen van de extracorporele circulatie worden de volgende infectiepreventiemaatregelen aanbevolen:

  • Hygiënische maatregelen bij afkoppelen zijn identiek aan maatregelen bij aansluiten.
  • Wanneer de patiënt de insteekopening moet dichtdrukken draagt de patiënt daarbij een niet-steriele handschoen. Het is in een aantal gevallen gebruikelijk om na het afsluiten de patiënt te vragen het steriele gaasje nog enige tijd stevig tegen de insteekopening te drukken. Door de hoge druk lekt hierbij vaak bloed door het gaasje dat de patiënt vervolgens op de handen krijgt. Het is in die situaties noodzakelijk om de patiënt van tevoren te vragen niet-steriele handschoen aan te trekken, om te voorkomen dat de patiënt vervolgens andere voorwerpen in de omgeving besmet.
  • Voor het reinigen, desinfecteren en/of steriliseren van medische hulpmiddelen die zijn gebruikt wordt verwezen naar de SRI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van medische hulpmiddelen.
  • Na gebruik wordt het lumen van een centraal veneuze katheter gevuld met een katheterslot om de katheter doorgankelijk te houden. Omdat er voor hemodialysepatiënten afwijkende maatregelen gelden ten opzichte van andere patiënten met een centraal veneuze katheter wordt voor het gebruik van een katheterslot verwezen naar de richtlijn Vaattoegang voor hemodialyse.

Plotselinge gebeurtenissen

Het is van belang noodzakelijke persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen )) zoals een beschermende bril, een chirurgisch mondneusmasker en handschoenen onder handbereik te hebben, met name ingeval van plotselinge gebeurtenissen, zoals een lek in het systeem of het losschieten van de naald uit de vaattoegang. Voor de specifieke eisen, indicaties en randvoorwaarden voor gebruik van PBM wordt verwezen naar de SRI-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.

Bloedoverdraagbare aandoeningen

Bij het beleid ten aanzien van bloedoverdraagbare aandoeningen zoals infectie door hepatitis B-virus (HBV), hepatitis C-virus (HCV) of hiv zijn de volgende aspecten van belang.

  • Voor overdracht is bloed-bloedcontact en bloed-slijmvliescontact de belangrijkste factor.
  • Dialysepatiënten zijn vatbaar voor infecties
  • Dragerschap van HBV en HCV komt onder dialysepatiënten beduidend meer voor dan onder de algemene bevolking (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention), 2021).

Algemene voorzorgsmaatregelen zoals beschreven in de SRI-richtlijnen Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker, Accidenteel bloedcontact en Persoonlijke beschermingsmiddelen bieden voldoende bescherming tegen alle bloedoverdraagbare pathogenen, ook binnen dialyse-afdelingen. Voor specifieke aanbevelingen met betrekking tot HBV-preventie bij dialysepatiënten en werknemers wordt verwezen naar de richtlijn Hepatitis B preventie bij patiënten met nierfalen (Nederlandse Federatie voor Nefrologie; 2024) Standaard hittedesinfectie volstaat voor inactivatie van HBV, HCV en HIV (zie Module 1 Randvoorwaarden hemodialyse).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het voorkomen van infecties door de hemodialysebehandeling is van groot belang voor dialysepatiënten. Belangrijk is om te benadrukken dat standaardisatie en strikte naleving van algemene hygiënische maatregelen het risico op een zorggerelateerde infectie weliswaar niet geheel wegneemt, maar wel sterk reduceert.

Kosten (middelenbeslag)

Er is niet specifiek gezocht op uitkomstmaten met betrekking tot kosten die gepaard gaan met de randvoorwaarden voor hemodialyse ten behoeve van infectiepreventie. Over het algemeen generen zorggerelateerde infecties veel leed en leiden deze tot hoge kosten, omdat patiënten langer zorg en vaker/langer medicatie nodig hebben. Door het toepassen van adequate infectiepreventiemaatregelen wordt de kans op zorggerelateerde infecties verkleind waardoor daarmee gepaard gaande kosten worden vermeden.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De bovenstaande infectiepreventiemaatregelen bij hemodialyse zijn zodanig geschreven dat acceptatie en implementatie in de eigen zorginstelling mogelijk is. De aanbevelingen sluiten nauw aan op de klinische praktijk en bevatten geen wijzigingen ten opzichte van het huidige beleid. Op basis hiervan verwacht de werkgroep geen barrière voor uitvoerbaarheid en implementatie.

Duurzaamheid

Het voorkomen van infecties zorgt voor de inzet van minder medische middelen. Het is belangrijk een afweging te maken tussen de noodzaak voor het gebruik van wegwerp- en herbruikbare materialen en het gebruik van milieubelastende middelen. Deze afweging moet vanuit infectiepreventieoogpunt verantwoord gebeuren en zal afhangen van de risico’s per zorgsetting. Duurzaamheid mag niet ten koste gaan van patiëntveiligheid. Wanneer er gebruik wordt gemaakt van herbruikbare materialen, raadpleeg dan het gebruiksvoorschrift van de fabrikant voor de juiste verwerking van deze materialen na gebruik. Daarnaast is het belangrijk om bij voorkeur reinigingsmiddelen en desinfectantia te kiezen met zo min mogelijk negatieve effecten op het milieu.

Rationale van de aanbeveling

Deze module beschrijft infectiepreventiemaatregelen die gedurende dialyse dienen te worden toegepast evenals hoe men om moet gaan met patiënten met (bloed)overdraagbare infecties. Het toepassen van de juiste maatregelen op het gebied van hygiëne voorafgaand aan en tijdens hemodialyse is van groot belang om infecties te verminderen of te voorkomen.

Onderbouwing

Autorisatiedatum: 5 maart 2025

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: maart 2027

Initiatief

  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie ))

Geautoriseerd door

  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland

Regiehouder

  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI)

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Bij hemodialyse wordt het bloed van de patiënt door een extracorporeel circuit gepompt, waarin zich een kunstnier bevindt. In de kunstnier komt het bloed langs een semipermeabele membraan, dat alleen wateroplosbare (afval)stoffen, vocht en water uit het bloed doorlaat. Deze afvalstoffen komen via het membraan terecht in het dialysaatcircuit, waarbinnen de dialysevloeistof stroomt, in tegenovergestelde richting ten opzichte van het bloed in de kunstnier.

Een van de belangrijkste infecties die is gerelateerd aan hemodialyse is een infectie van de toegang tot de bloedbaan, al dan niet gepaard met sepsis. Goede basishygiëne ten tijde van dialyse kan dit in belangrijke mate voorkomen. Voor infectiepreventie tijdens dialyse zijn de volgende relevante episodes te onderscheiden:

  • Aansluiten van het extracorporeel circuit
  • Afkoppelen van het extracorporeel circuit
  • (Acute) interventies

Ook kunnen verschillende ziekteverwekkers worden overgebracht door contact tussen patiënten en medewerkers. Ook dit is door goede basishygiëne voor het grootste gedeelte te voorkomen.

Het doel van deze module is het beschrijven van infectiepreventiemaatregelen die gedurende de hemodialyse behandeling dienen te worden toegepast en hoe men om moet gaan met patiënten met (bloed)overdraagbare infecties.

The WIP-guideline Veilig werken bij hemodialyse was examined in order to answer the clinical question. No systematic literature analysis was performed for this clinical question.

Not applicable.

CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention). Viral hepatitis surveillance, United States, 2021. Available at:  2021 Viral Hepatitis Surveillance Report | 2021 Hepatitis Surveillance | CDC. Accessed on April 17, 2024

Gerberding JL. Management of occupational exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med. 1995 Feb 16;332(7):444-51. doi: 10.1056/NEJM199502163320707. PMID: 7824017.

Nederlandse Federatie voor Nefrologie. 2024. Richtlijn hepatitis B preventie bij patiënten met nierfalen. 

Not applicable.

Not applicable.

Bijlagen

Arterie

Slagader, bloedvat waarlangs bloed vanuit het hart het lichaam in wordt gepompt.

Arterioveneuze fistel (AV-fistel)

Verbinding tussen een arterie en een vene.

Arterioveneuze graft

Kunststof verbinding tussen arterie en een vene.

Buttonhole

Methoden om een shunt aan te prikken. Deze techniek gaat ervan uit dat de naald bij ieder aanprikmoment op precies dezelfde plaats, diepte en onder dezelfde hoek wordt ingebracht. Dit stimuleert het vormen van een littekentunnel vergelijkbaar met een tunnel bij een gaatje in de oorlel. Op deze manier kan een moeilijk aanprikbare shunt toch goed aangeprikt worden voor hemodialyse.

Dialysaatcircuit

Systeem waardoor de dialysevloeistof wordt gepompt. In de kunstnier stroomt de dialysevloeistof in tegengestelde richting ten opzichte van het bloed, gescheiden door een membraan. Afvalstoffen uit het bloed worden, door het membraan heen, meegenomen door de dialysevloeistof en afgevoerd naar het riool.

Dialysemachine

Machine waarmee hemodialyse wordt uitgevoerd.

Dialysestation

De plek die volledig is ingericht (inclusief bed (stoel) en apparatuur) om een patiënt te dialyseren

Dubbellumenkatheter

Katheter met twee kanalen.

Endotheel

Cellaag aan de binnenkant van het bloedvat.

Extracorporeel circuit

Bloedcirculatie buiten het lichaam (omvat bloedlijnen en het filter).

Femoraliskatheter

Katheter die wordt aangesloten op vene in het dijbeen.

Hemodiafiltratie

Dialysetechniek waarbij door middel van filtratie grotere afvalstoffen kunnen worden verwijderd dan bij conventionele hemodialyse.

Intraluminaal katheterlock

Vloeistof in het lumen van de katheter, ter preventie van katheterocclusie.

Jugulariskatheter

Katheter die wordt aangesloten op vene in de hals.

Kunstnier

Het element in het extracorporele circuit waarin het bloed en het dialysaat langs membranen wordt geleid, waardoorheen de afvalstoffen uit het bloed worden verwijderd.

NaCl

Natriumchloride.

RO-unit

Apparatuur waarin, door middel van reverse osmosetechniek, water wordt gezuiverd.

Subclaviakatheter

Katheter die wordt aangesloten op vene onder het sleutelbeen.

Thrombogeen

Bloedstolsels veroorzakend.

Transducer

Pneumo-elektronische verbinding tussen vloeistoflijnen en elektronische signalerings- en bewakingsapparatuur.

Vene

Bloedvat waardoor het bloed terugstroomt naar het hart.

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten met betrekking tot hemodialyse. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-Richtlijn Hemodialyse [ZKH] op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVZ, VHIG Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg  (Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg  ) en NVvH Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde ) via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep conceptuitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation )-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog
  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference )). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling is gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Tabel implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland )) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg ) & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module 1 Randvoorwaarden hemodialyse

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module 2 Infectiepreventie bij hemodialyse

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn Hemodialyse te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

  • wat een realistische termijn voor implementatie is;
  • de verwachtte effecten van implementatie op de zorgkosten;
  • randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren;
  • mogelijk barrières voor implementatie;
  • te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie;
  • verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op expert opinion en/of een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel (Tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Tabel 1. Implementatieplan

Module

Tijdspad voor implementatie

Verwacht effect op de kosten

Mogelijke barrières voor implementatie

Te ondernemen acties voor implementatie

Verantwoordelijke voor acties

                             

Randvoorwaarden hemodialyse

 

< 1 jaar

Geen, betreft grotendeels bestaand beleid.

Geen

Verspreiden richtlijn. Training voor zelfstandige thuishemodialyse door patiënten en/of naasten.

Professionals

Infectiepreventie bij hemodialyse

 

< 1 jaar

Geen, betreft grotendeels bestaand beleid.

Geen

Verspreiden richtlijn. Training voor zelfstandige thuishemodialyse door patiënten en/of naasten.

Professionals

Randvoorwaarden hemodialyse

Bij deze module zijn geen kennislacunes geformuleerd.

Infectiepreventie bij hemodialyse

Is het noodzakelijk om steriele gel te gebruiken voor het echogeleid aanprikken van shunts?

Bekijk de reacties op de schriftelijke knelpuntenanalyse:

Rapportage knelpunteninventarisatie