1. Achtergrond en aanleiding

In dit document staat beschreven bij welke patiënten we alert moeten zijn op de mogelijkheid van een infectie met influenza van dierlijke oorsprong en de infectiepreventiemaatregelen die we hierbij aanraden. Deze maatregelen wijken op belangrijke punten af van richtlijnen voor seizoensgriep.

Uitbraken van influenza van beperkte omvang komen elke paar jaar seizoensgebonden voor bij vogels. Sinds 2021 is er wereldwijd een grote uitbraak van influenza van dierlijke oorsprong onder vogels die niet langer seizoensgebonden is (Abdelwhab, 2023) en grote sterfte veroorzaakt onder zowel wilde vogels als pluimvee. Steeds vaker wordt influenza bij zoogdieren aangetroffen (FAO/WHO/WHOAH). Buiten Nederland zijn enkele humane gevallen van influenza van dierlijke oorsprong waargenomen, door spill-over uit onder andere geïnfecteerde vogels. In zeldzame gevallen is er sprake geweest van beperkte mens-op-mens transmissie (CDC). Naast de aviaire vormen van influenza vormen ook de varkensgriepvirussen een risico om humane infecties te geven. Dit protocol is van toepassing bij alle vormen van humane influenza infecties van dierlijke oorsprong.

2. Epidemiologie

Influenza A-virussen infecteren een breed scala aan gastheersoorten. Aviaire en varkensinfluenzavirussen hebben een hoog zoönotisch potentieel, terwijl influenzavirussen van runderen, paarden, honden en vleermuisoorsprong een laag zoönotisch potentieel hebben. Dierlijke influenzavirussen kunnen rechtstreeks op mensen worden overgedragen zonder tussenliggende zoogdiergastheren.

Gezien het grote aantal wilde vogels, pluimvee, varkens en gezelschapsdieren (honden en katten) en hun nauwe contact met een steeds groter wordende menselijke bevolking, zullen dierlijke influenzavirussen een bedreiging blijven vormen voor de volksgezondheid. Migrerende vogels vormen het sterk beweeglijke reservoir voor aviaire influenzavirussen. Het virus kan over lange afstand overgebracht worden door trekvogels, is zeer virulent voor binnenlandse vogels en kan een breed scala aan zoogdieren, waaronder mensen, infecteren (Abdelwhab, 2023).

Wereldwijd zijn er continu uitbraken van influenza A bij pluimvee en wilde vogels. Ook in Nederland. Ook worden wereldwijd uitbraken van influenza A H5N1 gezien bij water- en landzoogdieren. Onder andere bij koeien en katten (Burrough, 2024), met ziekte en sterfte tot gevolg (WHO, 2023).

Tussen 1 januari 2022 en 30 maart 2023 zijn er wereldwijd elf humane gevallen van influenza A H5N1 gerapporteerd. Allen buiten Europa en met een directe link naar geïnfecteerd pluimvee (WHO, 2023). Het aantal bevestigde gevallen groeit. Inmiddels zijn er 57 bevestigde humane gevallen in Amerika vastgesteld, deels na contact met zieke vogels en deels na contact met besmette koeien (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention), 2024). Ook in Canada werd recent een tiener ernstig ziek door een infectie met het virus waarbij de bron onbekend is gebleven (BC Gov News 2024). Deze sporadische infecties van influenza van dierlijke oorsprong bij mensen kunnen ernstig verlopen, maar zijn tot op heden zeldzaam.

Transmissie van dierlijke influenza van mens-op-mens gebeurt tot nu toe alleen in zeer uitzonderlijke gevallen. De zorg is dat, door reassortment van dierlijk influenza A virus met humaan influenza A-virus, er een nieuw influenzavirus zal ontstaan. Als dit nieuwe virus wel efficiënt van mens-op-mens wordt overgedragen, kan het leiden tot een pandemie. 

3. Ziekte en besmettelijkheid

Personen die onbeschermd contact hebben gehad met besmette dieren of dierlijke producten, of besmette personen, lopen het risico op een humane infectie met een dierlijk influenza A-virus.

Ziekteverschijnselen zijn onder andere: koorts, neusverkoudheid, keelpijn, hoesten, benauwdheid, (kerato)conjunctivitis, hoofdpijn, spierpijn en soms diarree (LCI-richtlijn).

De incubatieperiode is meestal drie tot vijf dagen, maar afhankelijk van het subtype is een langere incubatieperiode van tien tot zeventien dagen mogelijk (LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))-richtlijn). In dit standpunt houden we tien dagen aan bij het vervolgen van contacten en veertien dagen bij het uitvragen van een verdenking.

De besmettelijke periode van influenza A-virussen van dierlijke oorsprong bij mensen is niet volledig duidelijk. De werkgroep volgt de LCI-richtlijn waarbij de besmettelijke periode begint 24 uur voor het ontstaan van symptomen tot zeven dagen na klinisch herstel. Echter, indien de influenza A PCR, uitgevoerd eerder dan zeven dagen na klinisch herstel, tweemaal negatief is (met één dag ertussen) kan de persoon ook als niet meer besmettelijk worden beschouwd (ECDC, 2023(PDF)).

4. Casusdefinitie voor patiënt met (mogelijk) influenza van dierlijke oorsprong

Voor de casusdefinitie wordt verwezen naar de LCI-richtlijn Influenza van dierlijke oorsprong, hoofdstuk Maatregelen. Personen die voldoen aan deze casusdefinitie dienen getest te worden en moeten in isolatie worden geplaatst (zie Hoofdstuk 7 Isolatiemaatregelen).

5. Diagnostiek

Het materiaal is in principe een nasopharynx swab, maar kan ook een goed sputum of broncho-alveolaire lavage betreffen. Er is (nog) geen specifieke test voor influenza van dierlijke oorsprong. De zoönotische influenza virussen die momenteel circuleren worden wel als influenza A-virus opgepikt in de reguliere influenza diagnostiek (PCR-influenzavirus gericht op het matrixeiwit). Door vervolgens dit influenza A-virus te typeren (subtype bepaling/sequencing), kan worden bepaald of het een humaan of dierlijk influenzavirus betreft. Detectie van een influenza A-virus met een hemagglutinine van H1 of H3 toont het humane seizoensvirus aan. Voor locatie van diagnostiek verwijst de werkgroep naar het Nationaal diagnostisch vademecum infectieziekten.

6. Herkennen van patiënt met (mogelijk) influenza van dierlijke oorsprong

Overweeg om als onderdeel van de risico-inschatting een standaard tekst in het EPD te op te nemen of bij de testuitslag te plaatsen van patiënten die positief zijn bevonden op het influenza A-virus. Hierin kan het advies worden opgenomen om na te vragen of er blootstelling is geweest aan influenza van dierlijke oorsprong. Hiermee kan alertheid voor het navragen van blootstelling aan zieke of dode dieren, of aan mensen met een bewezen influenza van dierlijke oorsprong, in de periode van veertien dagen voorafgaand aan symptomen, worden vergroot.

7. Isolatiemaatregelen

Verdenking en bewezen humane influenza van dierlijke oorsprong

Verdenking:
Influenza A PCR positief en epidemiologische link zoals beschreven in de casusdefinitie.

Bewezen:
Influenzavirus van dierlijke oorsprong aangetoond middels typering.

Pas bij een verdenking of bewezen casus de isolatie- en infectiepreventiemaatregelen als volgt toe (zie de Preambule voor toelichting op de keuzes):

• Ten minste eenpersoonskamer met eigen sanitair; alternatief: isolatiekamer met drukhiërarchie.
• Standaard handschoenen en schort met lange mouwen.
• Ten minste CMNM IIR, alternatief: FFP2-masker.
• Ten minste oogbescherming bij risico op spatten, alternatief: altijd oogbescherming.
• Altijd FFP2 en oogbescherming bij aerosolvormende handelingen.

Patiënten met bewezen influenza van dierlijke oorsprong worden in isolatie verpleegd tot en met zeven dagen na klinisch herstel (LCI-richtlijn). Er wordt in principe niet gevaren op vervolg PCR.

Indien de influenza A PCR eerder dan zeven dagen na klinisch herstel twee keer negatief is (met één dag ertussen) kan de isolatie eerder dan zeven dagen na klinisch herstel beëindigd worden. Bij een immuun gecompromitteerde patiënt is het advies om de duur van isolatie te overleggen met de dienstdoende arts-microbioloog en/of internist-infectioloog.

8. Meldingsplicht

Een (mogelijk) humane infectie als gevolg van een dierlijk influenzavirus, waaronder aviaire influenza, is een meldingsplichtige ziekte groep B1. Zowel een verdenking als bewezen humane infectie met influenza van dierlijke oorsprong (als wordt voldaan aan de casusdefinitie) moet binnen 24 uur worden gemeld bij de GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst). Ook in het weekend en op feestdagen.

9. Behandeling

Bij sterke verdenking of bevestigde influenza van dierlijke oorsprong: start direct antivirale therapie (oseltamivir 75mg 2dd) ongeacht de duur van het bestaan van de klachten (SWAB-richtlijn, CDC-richtlijnen). In voorkomende gevallen zal al gestart zijn vanwege de indicatie ‘opname vanwege respiratoire verslechtering bij influenza A’. De therapieduur is vijf dagen. Bij ernstige infecties kan een langere therapieduur noodzakelijk zijn (Chen, 2013; de Jong, 2005; de Jong 2006; Yu, 2013). Overleg hiervoor met een arts-microbioloog of internist-infectioloog. Dosering moet worden aangepast bij nierfunctiestoornissen. Pas bij kinderen de dosering aan volgens het kinderformularium.

10. Contactonderzoek in het ziekenhuis

Er wordt een contactonderzoek gedaan als bevestigd is dat een patiënt het influenzavirus van dierlijke oorsprong heeft én er onbeschermd contact is geweest (gewerkt zonder minimaal CMNM IIR) tijdens de besmettelijke periode. Er wordt uitgegaan dat de besmettelijke periode 24 uur voor het ontstaan van symptomen begint.

Risicocontacten in het ziekenhuis zijn:

• Alle blootgestelde kamergenoten tijdens de besmettelijke periode.
• Alle blootgestelde medewerkers met onbeschermd contact (gewerkt zonder minimaal CMNM IIR) tijdens de besmettelijke periode.

Maatregelen voor risicocontacten

Patiënt (kamergenoot):

Plaats de patiënt (kamergenoot) in isolatie zoals beschreven in Hoofdstuk 7 van dit standpunt tot en met tien dagen na de laatste blootstelling.

Overweeg het geven van profylaxe in overleg met de dienstdoende arts-microbioloog/internist-infectioloog. Zie Hoofdstuk 11 Profylaxe.

Neem ongeacht het toedienen van profylaxe op dag drie na de eerste blootstelling, op dag zeven, dag tien én bij start van klachten een influenza A PCR af (reguliere moleculaire influenza diagnostiek op nasopharynx swab, pas bij de afname de infectiepreventiemaatregelen uit Hoofdstuk 7 toe). Zo kan een eventuele infectie met het dierlijke influenzavirus gedurende de incubatietijd worden vastgesteld, mogelijk vóór het ontstaan van klachten. Wat de behandeling en het uitbraakmanagement bevordert. Bij negatieve PCR isolatiemaatregelen handhaven.

Als de patiënt op dag tien na de laatste blootstelling geen klachten heeft passend bij influenza en de influenza A PCR van dag tien is negatief, hef dan de isolatiemaatregelen op. Indien de patiënt binnen tien dagen wordt ontslagen naar huis of naar een instelling voor langdurige zorg, overleg met de GGD over de te nemen maatregelen conform de LCI-richtlijn en/of het Draaiboek aviaire influenza.

Medewerker:

• Contact met GGD over maatregelen buiten het ziekenhuis.
• Werkt met een CMNM type IIR.
• De medewerker pauzeert alleen.
• Overweeg het geven van profylaxe in overleg met de dienstdoende arts-microbioloog/internist-infectioloog. Zie Hoofdstuk 11 Postexpositieprofylaxe. Het toedienen van profylaxe beïnvloedt de maatregelen van maskergebruik en PCR-afname niet.
• Neem een influenza A PCR virus af (reguliere influenzadiagnostiek op nasofarynx swab, pas bij de afname de infectiepreventiemaatregelen uit Hoofdstuk 7 toe) bijvoorbeeld op dag drie, zeven en tien én direct bij het ontstaan van klachten. Zo kan een eventuele infectie met het dierlijke influenzavirus gedurende de incubatietijd worden vastgesteld, mogelijk vóór het ontstaan van klachten. Wat behandeling, het uitbraakmanagement en opschaling naar een werkverbod bevordert. Bij negatieve PCR quarantainemaatregelen handhaven.

Drie vervolgscenario’s:

• Als de medewerker op dag tien na de laatste blootstelling geen klachten heeft en de influenza A PCR nog negatief is, dan de maatregelen opheffen.
• Als de medewerker geen klachten heeft, maar wel een positieve influenza A PCR voor of op dag tien:
  • Start behandeling. Zie Hoofdstuk 9 Behandeling.
  • Er geldt een werkverbod tot en met veertien dagen na de positieve PCR (ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control ), 2023). Bij een immuun gecompromitteerde medewerker is het advies om de duur van het werkverbod te overleggen met een arts-microbioloog of internist-infectioloog.
  • Uiteraard vervalt het werkverbod als blijkt dat er sprake is van seizoensinfluenza A. Dan werkt men met CMNM type IIR tot zeven dagen na de positieve PCR.
• Bij het ontstaan van klachten niet verder laten werken c.q. niet op het werk komen behalve voor het afnemen van een PCR (reguliere influenza diagnostiek op nasopharynx swab, pas isolatie toe zoals beschreven in Hoofdstuk 7). Wanneer de medewerker medische hulp zoekt, zorg dan dat de hulpverlener geïnformeerd is over de mogelijkheid van humane influenza van dierlijke oorsprong.
  • Bij positieve influenza A PCR, start behandeling. Zie Hoofdstuk 9 Behandeling.
  • Er geldt een werkverbod tot en met zeven dagen na klinisch herstel. Bij een immuun gecompromitteerde medewerker is het advies om de duur van het werkverbod te overleggen met een arts-microbioloog of internist-infectioloog.
  • Uiteraard vervalt het werkverbod als blijkt dat er sprake is van seizoensinfluenza A of een ander virus. Dan werkt men met CMNMIIR tot herstel.

11. Postexpositieprofylaxe

• Start oseltamivir profylaxe 2 dd 75mg zo snel mogelijk na de expositie, maar uiterlijk op dag zeven na de laatste expositie. Daarna beschouwen we het als niet meer zinvol om nog profylactisch te behandelen.
• De profylactische dosering van 2 dd 75mg (in plaats van 1 dd zoals in de LCI-richtlijn staat) is gekozen op basis van de CDC-richtlijn. Hiermee wordt voorkomen dat eventueel al aanwezig virus wordt blootgesteld aan profylactische spiegels, met mogelijk resistentievorming tot gevolg.
• Gebruik oseltamivir gedurende tien dagen en verleng dit tot tien dagen na de laatste expositie als er doorgaande blootstelling is. Overleg met een deskundige zoals bijvoorbeeld een arts-microbioloog of internist-infectioloog.
• Dien in het influenzaseizoen tevens een influenzavaccinatie toe, gericht tegen seizoensinfluenzavirussen.

Onderbouwing