Voor toediening gereedmaken (VTGM) buiten de apotheek en toediening medicatie

Publicatiedatum 26-11-2024 | 14:00

Algemene inleiding

Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op de huidige maatstaven voor passende zorg op het gebied van infectiepreventie rondom voor toediening gereedmaken (VTGM) en toediening van medicatie. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

Lokale toediening van medicatie
VTGM en toediening van parenterale medicatie
Meermalig gebruik van parenterale medicatie
Bewaarcondities van parenterale medicatie
VTGM en toediening intrathecale van medicatie

De richtlijn beschrijft de infectiepreventiemaatregelen ter voorkoming van transmissie van micro-organismen als gevolg van het inadequate gereedmaken, bewaren en toedienen van medicatie. De persoonlijke beschermingsmaatregelen die genomen moeten worden ter bescherming van de toediener (zorgverlener) op het gebied van arbo die geen betrekking hebben op infectiepreventie zijn hier buiten beschouwing gelaten. Ook specifieke toedieningen, zoals intra-oculaire en epidurale toediening van medicatie en toediening van medicatie via de blaas, vallen buiten de scope van de richtlijn.

Voor prik, - snij- en spataccidenten wordt verwezen naar de richtlijn Accidenteel bloedcontact.

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is primair bestemd voor iedereen die werkzaam is in de zorgdomeinen medisch-specialistische zorg, langdurige zorg en publieke gezondheidszorg.

Voor patiënten

In deze richtlijn wordt beschreven hoe ziekenhuizen en andere zorginstellingen ervoor kunnen zorgen dat de toedieningen van medicatie op de juiste wijze kan plaatsvinden, zodat de kans op infecties zo klein mogelijk is. Hiervoor is onder andere desinfectie van de handen en het correct gebruiken van de medicatie, maar ook het gedrag van personeel belangrijk.

Meer informatie in begrijpelijke taal is te lezen op thuisarts.nl.

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

De richtlijn betreft de herziening van de WIP-richtlijn Hygiënemaatregelen bij toediening van medicatie en vloeistoffen via injectie (ZKH), WIP-richtlijn Lokale toediening van geneesmiddelen (REV) en WIP-richtlijn Toediening van medicijnen (VWT). Met het uitbrengen van deze richtlijn komen bovengenoemde richtlijnen te vervallen.

De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire werkgroep met vertegenwoordigers van de NVZA Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers ), NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen ), VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg ), NOV Nederlandse Orthopaedische Vereniging (Nederlandse Orthopaedische Vereniging ), KNMP Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie ), VRA Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen ), NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen ), NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne ), V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ) en de Patiëntenfederatie Nederland. De richtlijn is in de commentaarfase voorgelegd aan onder andere de Patiëntenfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland )), de koepels van ziekenhuizen en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Het SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie ) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De Federatie Medisch Specialisten heeft namens het SRI de leidende rol gehad bij de richtlijnontwikkeling. De richtlijnontwikkeling wordt ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Samenstelling van de werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij het voor toediening gereedmaken en toedienen van medicatie.

Leden van de werkgroep:

Dr. Y. Chahid, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA), voorzitter
M. Dekens, apotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
N. Vink-van Kimmenade, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) (tot april 2023)
Drs. K. Vliegenthart-Jongbloed, internist-infectioloog, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII)
Dr. J. Hoogenboom-Beuving, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie ))
Dr. R.J. Van der Wal, orthopeed, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
C. van Bree, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
N. van Oosten, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
I. Wijckmans-Kengen, wijkverpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V & VN)
T. Mollee, revalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA)
S. Y. Chuah, apotheker, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
S. Bons, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
K. Spijkers, adviseur, Patiëntenfederatie Nederland (PFNL)
R. Kalter, arbeidshygiënist, ArboUnie, Nederlandse vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA)

Met ondersteuning van:

I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten
Drs. A.E. Sussenbach, junior-adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten
Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten
Dr. E. Belfroid, adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Youssef Chahid	Ziekenhuisapotheker, Amsterdam UMC Universitair Medisch Centrum (Universitair Medisch Centrum)	Ziekenhuisapotheker Amsterdam UMC	Geen	Geen restricties
Carol van Bree	Deskundige Infectiepreventie CWZ te Nijmegen.	Geen	Geen	Geen restricties
Ingrid Wijckmans-Kengen	Wijkverpleegkundige Envida	Onbetaald bij de Professionele Advies Raad (PAR)	Geen	Geen restricties
Judith Hoogenboom- Beuving	Arts-microbioloog, Reinier Haga Medisch Diagnostisch Centrum	Geen	Geen	Geen restricties
Klaske Vliegenthart	Internist-infectioloog	NVII-Commissie kwaliteit	Geen	Geen restricties
Marloes Dekens	Apotheker in opleiding tot ziekenhuisapotheker, Radboudumc Nijmegen, St. Antoniusziekenhuis	Lid van de activiteiten-commissie van Jong NVZA	Geen	Geen restricties
Nandine van Oosten	Deskundige infectiepreventie, Unic Medical Services bv	Geen	Geen	Geen restricties
Reska Kalter-Reuver	Arbeidshygiënist	Werkzaam bij Arbo Unie	Geen	Geen restricties
Robert van der Wal	Orthopeed	Geen	Geen	Geen restricties
Selma Bons	Anesthesioloog	Geen	Geen	Geen restricties
Sin Ying Chuah	Apotheker, KNMP	Geen	Geen	Geen restricties
Terezka Mollee	Revalidatiearts Merem Medische Revalidatie	Lid Infectiepreventie-commissie Merem	Geen	Geen restricties
Klaartje Spijkers	Senior-adviseur Patiëntenfederatie	Geen	Geen	Geen restricties

Bijlagen

Definitie	Begrip
Algemene voorzorgsmaatregelen	Maatregelen die bij elke patiënt ongeacht zijn/haar infectiestatus of kolonisatie van toepassing zijn. Deze maatregelen staan beschreven in de SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )-richtlijnen: Handhygiëne & persoonlijke hygiëne, Persoonlijke beschermingsmiddelen, Reiniging & desinfectie van ruimten, Reiniging, desinfectie en sterilisatie (herbruikbare) medische hulpmiddelen en Accidenteel bloedcontact.
Basisinfuuszak	Een basisinfuuszak is een infuuszak die een standaard vloeistofoplossing bevat, onder andere voor vocht- en elektrolytenbalans.
Beschermende kleding	Kleding die als extra bescherming wordt gedragen over de werk- of de eigen kleding heen. Het dragen van beschermende kleding verkleint de kans op overdracht van micro-organismen van de patiënt naar de werk- of eigen kleding van de medewerker. Er bestaan verschillende typen beschermende kleding: een jasschort met korte mouw, een jasschort met lange mouw met manchet, een halterschort en een overall.
Desinfectie	Het doden of inactiveren van micro-organismen, waarbij het aantal pathogene micro-organismen wordt teruggebracht tot onder de infectieuze dosis.
Multidose flacon	Een multidose flacon is een flacon bedoeld voor parenterale toediening dat meer dan één dosis medicatie bevat. Multidose flacons zijn als zodanig gelabeld door de fabrikant en bevatten doorgaans een conserveermiddel om de groei van bacteriën te voorkomen.
Multiple-use flacon	Meermalig gebruik van een flacon.
NEN	Afkorting voor Nederlandse Norm. Een NEN-norm wordt vastgesteld door het Nederlands Normalisatie Instituut (NNI). NEN beheert de in Nederland aanvaarde internationale (ISO, IEC), Europese (EN) en nationale normen (NEN).
Persoonlijk beschermingsmiddel	Een uitrustingsstuk of -middel dat primair bedoeld is om een door een medewerker te worden gedragen als bescherming tegen één of meer gevaren die een bedreiging kunnen vormen voor zijn gezondheid en zijn veiligheid binnen deze richtlijn door de kans op overdracht van micro-organismen van de patiënt naar de medewerker te verkleinen. Persoonlijke beschermingsmiddelen kunnen daarnaast door een medewerker worden gedragen als infectiepreventiemaatregel. Er zijn verschillende typen persoonlijke beschermingsmiddelen: handschoenen, beschermende kleding, chirurgisch mondneusmasker, ademhalingsbeschermingsmasker, oogbescherming (spatbril), beschermende hoofdbedekking en overschoenen en laarzen.
Preparaat	Dit omvat de vorm waarin een geneesmiddel beschikbaar is zoals onder andere een ampul, infuuszak, tablet, poeder of zalf.
Reiniging	Het verwijderen van vuil en ander ongewenst materiaal. Hoewel het doel van reinigen niet primair is gericht op de verwijdering van micro-organismen zullen, met het verwijderen van het vuil, ook micro-organismen worden verwijderd.
Singledose flacon	Een flacon met één dosis.
Single-use flacon	Single-use flacons zijn ontworpen voor parenterale toediening voor eenmalig gebruik bij één patiënt.

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg m.b.t. toediening van medicatie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap ), NOV Nederlandse Orthopaedische Vereniging (Nederlandse Orthopaedische Vereniging ), Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde ), NIV, VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg ), NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen ), NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie ), NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne ), NVR, VCCN, VRA Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen ), KNMP Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie ), NVZA Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers ), NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie  (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie  ) via de knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation )-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference )). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering Hoog) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland )) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg ) & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Lokale toediening van medicatie	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Parenterale toediening van medicatie	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Meermalig gebruik van parenterale medicatie	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Bewaarcondities van parenterale medicatie	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Intrathecale medicatie	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn Voor toediening gereedmaken (VTGM) buiten de apotheek en toediening medicatie te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

Er zijn diverse reeds bestaande richtlijnen op het gebied van het toedienen van medicatie en het voor toediening gereedmaken (VTGM). Hiervoor zijn in de richtlijn verwijzingen opgenomen. Voor het maken van een lokale vertaling van de richtlijn voor de werkgroep is het belangrijk om hier bewust van te zijn.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

Wat een realistische termijn voor implementatie is.
De verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten.
Randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren.
Mogelijk barrières voor implementatie.
Te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie.
Verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel (Tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Tabel 1. Implementatieplan

Module	Tijdspad voor implementatie	Verwacht effect op de kosten	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijke voor acties³
Lokale toediening van medicatie	<1 jaar	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid	Geen	Geen specifieke acties	n.v.t.
Parenterale medicatie	<1 jaar	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid	Geen	Geen specifieke acties	n.v.t.
Meermalig gebruik van parenterale medicatie	<1 jaar	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid	Geen	Verspreiden richtlijn. Aandacht voor training en juist gebruik blijft altijd belangrijk	Professionals
Bewaren van parenterale medicatie	<1 jaar	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid	Geen	Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers	Professionals
Intrathecale medicatie	<1 jaar	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid	Geen	Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers	Professionals

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de participerende wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

Termijn voor implementatie

Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (voorzien begin 2024) binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (medio 2025) realistisch en haalbaar.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )):

Toevoegen van de richtlijn aan de SRI website.
Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase.
Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor op een voor alle partijen goed te vinden is.
De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Voor toediening gereedmaken (VTGM) buiten de apotheek en toediening medicatie is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling )) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module 1 Lokale toediening van medicatie

Geen systematische search uitgevoerd en geen kennislacune geformuleerd door de werkgroep.

Module 2a Parenterale medicatie

Wat is het effect van infectiepreventiemaatregelen (oa desinfectie van het werkblad) bij het voor toediening gereedmaken en toedienen van parenterale medicatie op zorggerelateerde infecties en besmetting van het product?
Wat is de plaats van het desinfecteren van de hals van een ampul bij het optrekken van medicatie?

Module 2b Meermalig gebruik parenterale medicatie

Wat is het effect van het meermalig gebruik van parenterale medicatie die bedoeld is voor eenmalig gebruik op de prevalentie van zorggerelateerde infecties en besmetting van het product?

Module 2c Bewaarcondities parenterale medicatie

Geen kennislacune geformuleerd door de werkgroep.

Module 3 Intrathecale medicatie

Er is onvoldoende (kwalitatief goede) literatuur ten aanzien van:

De incidentie van zorggerelateerde infecties na intrathecale toediening van medicatie.
De incidentie van contaminatie van intrathecaal toe te dienen medicatie.
De toegevoegde waarde van de individuele interventies.
De toegevoegde waarde van de bundel aan interventies.

Bekijk het verslag van de schriftelijke knelpuntenanalyse:

Rapportage knelpunteninventarisatie