Infectiepreventie op het OK-complex Module 2.1

Module 2.1 Handhygiëne en persoonlijke gebruiksvoorwerpen

Uitgangsvraag

Welke maatregelen omtrent handhygiëne van medewerkers die werken op het operatiekamercomplex (OK-complex) vragen om een nadere uitwerking, hoe dient deze uitwerking eruit te zien en hoe moet worden omgegaan met het gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Vragen de vijf momenten van handhygiëne uit de SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )-richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker om een nadere uitwerking en zo ja, hoe dient deze eruit te zien?
Hoe moet worden omgegaan met het gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen op het OK-complex?

Aanbevelingen

1. Handhygiëne

Werk de vijf momenten van handhygiëne uit voor het operatiekamercomplex.
Indien de handen van de OK-medewerker zichtbaar vuil zijn bij het betreden van het operatiekamercomplex, was de handen met water en zeep.

2. Persoonlijke gebruiksvoorwerpen

Gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen* is onder de volgende voorwaarden toegestaan:

Gebruik deze voorwerpen voor persoonlijke doeleinden alleen in daarvoor bedoelde ruimtes buiten de operatiekamer, zoals de koffiekamer of de kleedkamer;
Gebruik deze voorwerpen die noodzakelijk zijn voor de werkzaamheden op de operatiekamer of in het belang zijn van patiënt/medewerker alleen in andere ruimten dan de koffiekamer en kleedkamer onder de volgende voorwaarden:
- Het mag andere infectiepreventiemaatregelen zoals handhygiëne en gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen niet hinderen;
- De voorwerpen kunnen worden gereinigd en gedesinfecteerd;
- Pas altijd handhygiëne toe na gebruik van de voorwerpen.

*Denk hierbij bijvoorbeeld aan communicatiemiddelen, kennisdragers, identificatievoorwerpen (badges) en afleidingsmiddelen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor deze module is geen systematische literatuursearch uitgevoerd, maar is ervoor gekozen om de aanbevelingen vanuit de SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )-richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker te vertalen naar de setting op het OK-complex.

Deelvraag 1 Handhygiëne

Voor de techniek van handhygiëne, de indicaties voor handen wassen met water en zeep, het verzorgen van de huid, de adviezen ten aanzien van niet-intacte huid, lange mouwen, sieraden, nagelverzorging, gezicht en haardracht, gelden de aanbevelingen vanuit de SRI-richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker.

Daarnaast zijn de algemene principes van toepassing om het aantal momenten van handhygiëne te beperken: werk zo veel mogelijk van schoon naar vuil en plan vooraf je werkzaamheden.

De handen van de OK-medewerkers moeten schoon (geen zichtbare verontreiniging) zijn bij het betreden van het OK-complex (WHO, 2018). Als de handen van OK-medewerkers vuil zijn moeten de handen gewassen worden met water en zeep bij het betreden van het OK-complex.

De vijf momenten voor handhygiëne van de WHO (voor contact met patiënt, voor schone/aseptische handelingen, na contact met lichaamsvloeistoffen, na contact met de patiënt en na contact met de directe omgeving van de patiënt) gelden ook op het OK-complex (WHO, 2009). In lijn hiermee wordt handhygiëne aanbevolen voor aantrekken en na verwijderen van niet-chirurgische handschoenen (conform SRI-richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker), voor aantrekken van chirurgische handschoenen (zie module 2.2 Preoperatieve handdesinfectie) en na het verwijderen van chirurgische handschoenen en/of persoonlijke beschermingsmiddelen.

In 2023 werd er in een aantal Nederlandse ziekenhuizen een specifiek protocol voor handhygiëne op het OK-complex voor niet-steriele werkende medewerkers gemaakt en geïmplementeerd (van Dijk, 2023). Dit aangepaste protocol leidde tot een verbetering van naleving van de handhygiëne. Het aangepaste protocol beschrijft een aantal schone handelingen waarvoor, en een aantal vuile handelingen waarna handhygiëne moet plaats vinden. Daarnaast worden een aantal handhygiënezones beschreven die bij verlaten handhygiëne vragen. Deze uitwerking zal zich in de praktijk en in andere onderzoeken moeten bewijzen. De werkgroep doet dan ook geen aanbeveling over welke specifieke uitwerking van handhygiëne op de OK optimaal is.

Deelvraag 2 Persoonlijke gebruiksvoorwerpen

Voor de aanbevelingen over het dragen van sieraden op het OK-complex gelden de aanbevelingen vanuit de SRI-richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker.

Het gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen door medewerkers moet beperkt worden op het OK-complex en alleen onder voorwaarden worden toegestaan. Deze gebruiksvoorwerpen zijn namelijk vaak gecontamineerd met micro-organismen. Zo zijn 75% van de identificatiebadges gecontamineerd (Caldwell, 2016; AORN Surg attire, 2019). Bij wekelijks reinigen gaat dit naar 50%. En op vrijwel alle mobiele telefoons konden hoge concentraties pathogenen worden aangetoond (Simmonds, 2020). Medewerkers dienen zich bewust te zijn van het risico op transmissie van deze micro-organismen en om deze reden:

dienen zorgverleners voorwerpen voor persoonlijke doeleinden alleen in daarvoor bedoelde ruimtes buiten de operatiekamer (OK) te gebruiken, zoals de koffiekamer of de kleedkamer;
mogen voorwerpen wel overal gebruikt worden bij omstandigheden waarin het gebruik noodzakelijk is. Denk hierbij bijvoorbeeld aan communicatiemiddelen, kennisdragers, identificatievoorwerpen (badges) en afleidingsmiddelen;
mag gebruik van deze voorwerpen infectiepreventiemaatregelen zoals handhygiëne en gebruik van PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen ) niet hinderen;
dienen noodzakelijk gebruiksvoorwerpen gereinigd en gedesinfecteerd te worden indien ze in contact met patiënten zijn geweest of gebruikt zijn terwijl er geen handhygiëne vooraf is toepast;
dient na gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen altijd handhygiëne plaats te vinden.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor de patiënt en zorgmedewerkers is het van belang dat het risico op transmissie en het ontstaan van infecties op het OK-complex zo laag mogelijk is. Een optimale naleving van de momenten van handhygiëne en een goed gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen door medewerkers dragen hieraan bij.

De vijf momenten van handhygiëne, zoals omschreven door de WHO, moeten door medewerkers herkend worden in hun werksituatie. Daarom is vertaling van de handhygiënemomenten naar de situatie op het OK-complex en scholing hierin van belang om een goede naleving van de handhygiëne op het OK-complex te bereiken (WHO, 2009; Gould, 2017).

Kosten

Uitvoering van handhygiëne volgens de vijf momenten van de WHO op het OK-complex sluit aan bij de huidige praktijk in ziekenhuizen. De werkgroep verwacht geen verandering in de kosten van het voorgestelde beleid op het gebied van handhygiëne en gebruik van persoonlijk gebruiksvoorwerpen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het vertalen van de vijf momenten van de WHO naar het OK-complex leidt tot een betere naleving van handhygiëne onder OK medewerkers (Krediet, 2011; van Dijk, 2023).

Er zijn situaties waarin het uitvoeren van optimale handhygiëne interfereert met patiëntveiligheid, bijvoorbeeld de in- en uitleiding van een patiënt waarbij in korte tijd meerdere handelingen achter elkaar worden uitgevoerd. Uiteraard dient men te anticiperen door materialen klaar te leggen. Alternatieve strategieën in deze situaties, waarin handhygiëne toepassen niet mogelijk/ moeilijk is, zijn:

Het reinigen of weggooien van alle materialen die met gecontamineerde handen (c.q. handschoenen) zijn aangeraakt;
Het vervangen of aantrekken van handschoenen zonder handhygiëne tussendoor;
Het dragen van dubbele handschoenen; de buitenste gecontamineerde handschoenen uittrekken na contact met lichaamsvloeistoffen en continueren patiënten zorg totdat het mogelijk is om de binnenste paar handschoenen te verwijderen en handhygiëne toe te passen (AORN, Guideline Summary: Hand Hygiene 2017).

Het gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen varieert per OK-complex en per medewerker. De werkgroep gaat ervan uit van dat medewerkers op het OK-complex beseffen dat hun handelswijze op het OK-complex een rol kan hebben in het voorkomen van infecties bij patiënten. Naleving van het geformuleerde beleid is deels een persoonlijke - en deels een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid. Een veilige aanspreekcultuur op het OK-complex kan hieraan bijdragen. Individuele centra moeten de algemene principes voor het gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen vertalen naar hun eigen situatie en aandacht besteden aan implementatie.

Duurzaamheid

In de besluitvorming dient duurzaamheid meegewogen te worden. Voor duurzaamheid is het van belang om het aantal handhygiëne momenten te beperken (bijvoorbeeld door goed te plannen en van schoon naar vuil te werken) en om handen wassen/scrubben en handdesinfectie niet te combineren. Niet-chirurgische handschoenen dienen alleen gebruikt te worden wanneer deze nodig zijn.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Aanbeveling 1 Handhygiëne

Het volgen van de aanbevelingen voor handhygiëne uit de SRI-richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker, gebaseerd op de richtlijn handhygiëne van de WHO verlaagt het risico op transmissie en het ontstaan van infecties. De vijf momenten van handhygiëne is standaard beleid in ziekenhuizen. Daarnaast toont onderzoek aan dat er aandacht moet zijn voor het vertalen van de vijf momenten van handhygiëne naar de complexe situatie op de OK (van Dijk). Dit komt de naleving ten goede en zorgt voor een bewuste omgang met handhygiëne momenten. De werkgroep doet geen aanbeveling over welke specifieke uitwerking van handhygiëne op het OK-complex optimaal is.

Aanbeveling 2 Persoonlijke gebruiksvoorwerpen

Het gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen op het OK-complex kan noodzakelijk zijn voor de zorg voor de patiënt. Echter, de hoge contaminatiegraad van deze voorwerpen brengt een risico op transmissie van micro-organismen met zich mee. Een voorwaardelijk en juist gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen op het OK-complex is nodig om dit risico te verlagen.

Onderbouwing

Autorisatiedatum: 19 september 2024

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: september 2029

Initiatief:

SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde ))
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie ))
Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg ))
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ))
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen ))
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica ))
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT)
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie  (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie  ))
Landelijke Vereniging Operatieassistenten (LVO)
Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne ))

Regiehouder

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Handhygiëne is van primair belang bij het voorkomen van ziekenhuisinfecties en transmissie van micro-organismen op patiënt, medewerker en omgeving (Pittet, 2006). De World Health Organization (WHO) beschrijft dat 4-9% van alle opgenomen patiënten een infectie in het ziekenhuis oplopen (WHO, 2009).

Tijdens patiëntenzorg raken handen van gezondheidsmedewerkers gecontamineerd met pathogenen, ook wel transiënte flora genoemd. Handhygiëne vermindert of elimineert de transiënte flora. Daarbij kan er ook een positief effect zijn op normale huidflora (residente flora), maar dat is niet altijd het geval (zie module 2.2 Handdesinfectie voor een aseptische procedure). Handschoenen beschermen niet volledig tegen contaminatie. Dus ook na uittrekken van handschoenen moet handhygiëne worden toegepast. Het dragen van een ring of kunstnagels verhoogt de kans op contaminatie van de handen en zijn om die redenen niet toegestaan.

Op het OK-complex zijn omstandigheden anders dan op de verpleegafdeling of de polikliniek. De naleving van handhygiëne op het OK-complex is laag (Krediet, 2011; van Dijk, 2023), en kan baat hebben bij een vertaling van de vijf momenten voor handhygiëne naar de specifieke situaties op het OK-complex.

De volgende knelpunten bij handhygiëne op het OK-complex worden gesignaleerd:

De aanwezigheid van verschillende gezondheidsmedewerkers die nauw samenwerken.
De aanwezigheid van veel apparatuur en materialen, sommige steriel en andere niet steriel.
Het onderscheid tussen patiëntgebied en daarbuiten is vaak minder goed te onderscheiden en/of anders dan buiten het OK-complex.
De beperkte tijd tussen momenten om handhygiëne en een volgende handeling: bijvoorbeeld bij acute handelingen of snel opeenvolgende handelingen. Voorbeelden hiervan zijn intubatie en bediening van apparatuur, en het optrekken van medicatie bij onverwachte gebeurtenissen tijdens anesthesie.

Het doel van deze module is om na te gaan of de vijf momenten van handhygiëne voor op het OK-complex een nadere uitwerking vragen en zo ja, hoe deze eruit dient te zien.

Persoonlijke gebruiksvoorwerpen van medewerkers zoals mobiele telefoons, identificatie badges, pennen en andere accessoires kunnen noodzakelijk zijn voor of bijdragen aan de werkzaamheden op het OK-complex. Bij het formuleren van een advies over het gebruik hiervan moet een afweging gemaakt worden tussen de noodzaak/het nut van het gebruik en het risico op transmissie van micro-organismen. Persoonlijke gebruiksvoorwerpen van patiënten en medische hulpmiddelen zoals een stethoscoop zijn geen onderwerp van deze module, echter ook daarbij is handhygiëne van belang.

No systematic literature analysis was performed for this clinical question, because the nature of this question does not lend itself well to be an answer by means of a systematic review of original scientific research. To answer this question the WIP-guidelines, relevant international guidelines and relevant scientific articles were examined.

AORN. Guidelines for perioperative practice. Guideline for surgical attire. 2019. Available at: aornguidelines.org/guidelines (AORN member access only).

AORN. Guideline Summary: Hand Hygiene. AORN J. 2017 Feb;105(2):213-217. doi: 10.1016/j.aorn.2016.12.003. PMID: 28159080.

Caldwell NW, Guymon CH, Aden JK, Akers KS, Mann-Salinas EA. Bacterial Contamination of Burn Unit Employee Identity Cards. J Burn Care Res. 2016 Sep-Oct;37(5):e470-5. doi: 10.1097/BCR.0000000000000254. PMID: 26056757.

Gould DJ, Moralejo D, Drey N, Chudleigh JH, Taljaard M. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 1;9(9):CD005186. doi: 10.1002/14651858.CD005186.pub4. PMID: 28862335; PMCID: PMC6483670.

Krediet AC, Kalkman CJ, Bonten MJ, Gigengack AC, Barach P. Hand-hygiene practices in the operating theatre: an observational study. Br J Anaesth. 2011 Oct;107(4):553-8. doi: 10.1093/bja/aer162. Epub 2011 Jun 10. PMID: 21665900.

Simmonds R, Lee D, Hayhurst E. Mobile phones as fomites for potential pathogens in hospitals: microbiome analysis reveals hidden contaminants. J Hosp Infect. 2020 Feb;104(2):207-213. doi: 10.1016/j.jhin.2019.09.010. Epub 2019 Oct 1. Erratum in: J Hosp Infect. 2020 Nov;106(3):635. PMID: 31585142.

van Dijk MD, Waltmans-den Breejen CM, Vermeeren JMJJ, van den Berg S, van Beeck EF, Vos MC; Cooperating Rijnmond Hospitals. Compliance with a novel hand hygiene protocol tailored to non-sterile healthcare workers in the operating theatre. J Hosp Infect. 2023 Jan;131:173-180. doi: 10.1016/j.jhin.2022.10.009. Epub 2022 Oct 31. PMID: 36328310.

World Health Organization (WHO). Guidelines on hand hygiene in health care 2009.

World Health Organization (WHO). Prevention of surgical site infection 2018.

Bijlagen

Begrip	Definitie
Algemene voorzorgsmaatregelen	Maatregelen die bij elke patiënt ongeacht zijn/haar infectiestatus of kolonisatie van toepassing zijn. Deze maatregelen staan beschreven in de SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )-richtlijnen: Handhygiëne & persoonlijke hygiëne, Persoonlijke beschermingsmiddelen, Reiniging & desinfectie en sterilisatie (herbruikbare) medische hulpmiddelen, Reiniging en desinfectie van ruimten en Accidenteel bloedcontact.
Beschermende kleding	Kleding die als extra bescherming wordt gedragen over de werk- of de eigen kleding heen. Het dragen van beschermende kleding verkleint de kans op overdracht van micro-organismen van de patiënt naar de werk- of eigen kleding van de medewerker. Er bestaan verschillende typen beschermende kleding: een jasschort met korte mouw, een jasschort met lange mouw met manchet, een halterschort en een overall.
Desinfectie	Het doden of inactiveren van micro-organismen, waarbij het aantal pathogene micro-organismen wordt teruggebracht tot onder de infectieuze dosis.
Infectie	Interactie tussen het micro-organisme en de gastheer leidt tot schade of een veranderde fysiologie bij de gastheer. De schade of veranderde fysiologie kan resulteren in klinisch waarneembare symptomen en verschijnselen maar ook langdurig onopgemerkt blijven of subklinisch verlopen.
NEN	Afkorting voor Nederlandse Norm. Een NEN-norm wordt vastgesteld door het Nederlands Normalisatie Instituut (NNI). NEN beheert de in Nederland aanvaarde internationale (ISO, IEC), Europese (EN) en nationale normen (NEN).
Persoonlijk beschermingsmiddel	Een uitrustingsstuk of -middel dat primair bedoeld is om een door een medewerker te worden gedragen als bescherming tegen één of meer gevaren die een bedreiging kunnen vormen voor zijn gezondheid en zijn veiligheid binnen deze richtlijn door de kans op overdracht van micro-organismen van de patiënt naar de medewerker te verkleinen. Persoonlijke beschermingsmiddelen kunnen daarnaast door een medewerker worden gedragen als infectiepreventiemaatregel. Er zijn verschillende typen persoonlijke beschermingsmiddelen: handschoenen, beschermende kleding, chirurgisch mondneusmasker, ademhalingsbeschermingsmasker, oogbescherming (spatbril), beschermende hoofdbedekking en overschoenen en laarzen.
Reiniging	Het verwijderen van vuil en ander ongewenst materiaal. Hoewel het doel van reinigen niet primair is gericht op de verwijdering van micro-organismen zullen, met het verwijderen van het vuil, ook micro-organismen worden verwijderd.

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg m.b.t. infectiepreventie op het OK-complex. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVZ, NGG (NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap )), VCCN, NOV, SVN, NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie ), VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg ), VDSMH Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen (Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen ), NVKF Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica ), BRV, NVT, THI-werkgroep, NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen ) en NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde ) via de knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation )-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference )). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland )) voor de knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg ) & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Kleding en persoonlijke beschermingsmiddelen op het OK-complex	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Dubbele chirurgische handschoenen	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Chirurgische handschoenen	Deze module is geen onderdeel van deze autorisatiefase	Deze module is geen onderdeel van deze autorisatiefase.
Handhygiëne en persoonlijke gebruiksvoorwerpen	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Handdesinfectie voor een aseptische procedure	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Operatie van een geïsoleerde patiënt	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Drukhiërarchie bij aerogene isolatie op het OK-complex	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Inrichting zelfstandige behandelkamer	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn Infectiepreventie op het OK-complex te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

wat een realistische termijn voor implementatie is;
de verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren;
mogelijk barrières voor implementatie;
te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel (Tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Tabel 1. Implementatieplan

Module	Tijdspad implemen- tatie	Verwacht effect op de kosten	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijke voor acties³
1.1 Kleding en Persoonlijke beschermingsmiddelen	< 1 jaar	Geen substantieel effect op kosten verwacht. Mogelijk enige vermindering.	Er kan weerstand zijn om oude niet-onderbouwde maatregelen/ gewoontes af te schaffen, zoals het gebruik van een overjas en wisselen van schoeisel, en het ondergoed van de patiënt. Ook wordt de term clean air suit vaak ten onrechte toegepast op OK-kleding.	Verspreiden richtlijn, aanpassen lokale protocollen en voorlichting zorgmedewerkers.	Professionals, leidinggevende OK, ziekenhuis-bestuurders.
1.2.1 Dubbele chirurgische handschoenen	< 1 jaar	Geen effect op kosten verwacht.	Het verdient aandacht dat het gebruik van dubbele chirurgische handschoenen geen bewezen effect heeft op infectiepreventie zowel bij patiënt als medewerker en dat onnodig gebruik niet duurzaam is. In de dagelijkse praktijk wordt met enige regelmaat voor dubbele chirurgische handschoenen gekozen. Dit dient dan weloverwogen te zijn om andere redenen.	Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers.	Professionals.
2.1 Handhygiëne en persoonlijke gebruiksvoorwerpen	< 1 jaar	Geen effect op kosten verwacht	Geen, het betreft de aanbeveling om hindernissen bij toepassen van handhygiëne op het OK-complex te herkennen.	Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers.	Professionals.
2.2 Handdesinfectie voor een aseptische procedure	< 1 jaar	Geen effect op kosten verwacht. Mogelijk enige vermindering van kosten.	Het wijzigen van oude gewoontes kan tijd kosten. Handen wassen wordt alleen gedaan op indicatie (vuil), maar niet in kader van handdesinfectie. De combinatie preoperatief handen wassen en dan handenalcohol wordt expliciet, conform WHO-richtlijn, ontraden.	Verspreiden richtlijn, aanpassen lokale protocollen en voorlichting zorgmedewerkers.	Professionals, leidinggevenden OK, ziekenhuis-bestuurders.
3.1 Operatie van een geïsoleerde patiënt	< 1 jaar	Geen effect op kosten verwacht	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid.	Verspreiden richtlijn, aanpassen lokale protocollen en voorlichting zorgmedewerkers.	Professionals.
3.2 Drukhiërarchie bij aerogene isolatie	< 1 jaar	Geen effect op kosten verwacht	Geen, dit betreft bestaand beleid.	Verspreiden richtlijn.	Professionals.
4.1 Inrichting zelfstandige behandelkamer	< 1 jaar	Geen effect op kosten verwacht	Geen.	Verspreiden richtlijn.	Professionals.

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de participerende wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

Termijn voor implementatie

Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (voorzien begin 2024) binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (medio 2025) realistisch en haalbaar.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie ))

Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
Toevoegen van richtlijn aan de Richtlijnendatabase.
Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor op een voor alle partijen goed te vinden is.
De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Infectiepreventie op het OK-complex is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based-methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling )) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.