Publicatiedatum 09-02-2024 | 10:00

Algemene inleiding

Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is met betrekking tot infectiepreventie en Clostridioides difficile. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

  • Isolatiemaatregelen bij Clostridioides difficile
  • Handhygiëne Clostridioides difficile
  • Reiniging en desinfectie bij Clostridioides difficile

De richtlijn beschrijft de infectiepreventiemaatregelen ter voorkoming van transmissie van Clostridioides difficile in zorginstellingen (ziekenhuizen, verpleeghuizen, woonzorgcentra, gehandicaptenzorg, revalidatiecentra, GGZ geestelijke gezondheidszorg (geestelijke gezondheidszorg )-instellingen) en de wijkverpleging.

Wanneer in de richtlijn gesproken wordt over de patiënt worden hiermee zowel de patiënt, cliënt en bewoner bedoeld, tenzij anders aangegeven.

Wijzigingen

Wijzigingen die na de publicatie op deze richtlijn zijn doorgevoerd staan op de pagina Versiebeheer:

Versiebeheer richtlijnen  

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

De beoogde gebruikers van de richtlijn betreffen al diegenen die betrokken zijn bij het opstellen van het infectiepreventiebeleid in zorginstellingen en de wijkverpleging.

Voor patiënten

Clostridioides difficile is een bacterie die darmproblemen veroorzaakt. Een infectie met Clostridioides difficile kan diarree, koorts of buikpijn veroorzaken. Sommige patiënten ontwikkelen een ernstige (levensbedreigende) ontsteking van de dikke darm (colitis).

Patiënten met een Clostridioides difficile infectie scheiden grote hoeveelheden bacteriën en sporen uit, welke kunnen leiden tot infecties bij andere mensen of tot herbesmetting van de (al behandelde) patiënt. Het toepassen van maatregelen is nodig om verspreiding te voorkomen.

In deze richtlijn wordt beschreven welke maatregelen zorginstellingen moeten nemen om verspreiding van Clostridioides difficile te voorkomen. Meer informatie in begrijpelijke taal is te lezen op Thuisarts.nl.

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

De richtlijn betreft de herziening van de WIP-richtlijnen Infectiepreventieve maatregelen bij Clostridium difficile. Deze richtlijnen herzien tot één overkoepelende richtlijn infectiepreventie die voor de verschillende zorgdomeinen toepasbaar is. De aanbevelingen zijn generiek opgesteld en gelden voor de genoemde zorgdomeinen. Indien noodzakelijk zijn er per zorgdomein specifieke en/of afwijkende aanbevelingen geformuleerd. Met het uitbrengen van deze richtlijn komen bovengenoemde richtlijn te vervallen.

De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire werkgroep met vertegenwoordigers van de NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie ), NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen ), VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg ), RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ) en Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde ). Hierbij heeft de vertegenwoordiger van de Verenso afgestemd met NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten ) om zo beide partijen te vertegenwoordigen. De richtlijn is in de commentaarfase voorgelegd aan onder andere de Patiëntenfederatie, de koepels van ziekenhuizen en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Het SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie ) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De Federatie Medisch Specialisten heeft namens het SRI de leidende rol gehad bij de richtlijnontwikkeling. De richtlijnontwikkeling wordt ondersteund door het Kennisinstituut van de federatie medisch specialisten. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

De modules over Clostridioides difficile zijn afzonderlijk tevens te lezen in de richtlijnen Handygiëne, Isolatie en Reiniging en desinfectie ruimten.

Samenstelling van de werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Clostridioides difficile (C. difficile).

De werkgroep bestaat uit:

  • dr. R. van Mansfeld (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM);
  • dr. K.A. Heemstra, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM);
  • dr. E. van Nood, internist, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII);
  • A.E Bakker, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG);
  • C. Bank, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG);
  • C. Dodemont-van Breen, MSc, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM);
  • dr. Marwi Bos, Specialist Ouderengeneeskunde, Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso).

Met ondersteuning van:

  • I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten;
  • dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten;
  • dr. M.F.Q. Kluytmans-van den Bergh, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten;
  • dr. H. Graveland, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. R. van Mansfeld

Arts-microbioloog

Geen

Geen

Geen actie vereist

Dr. K.A. Heemstra

Arts-microbioloog

Geen

Geen

Geen actie vereist

Dr. E. van Nood

Internist

Geen

Geen

Geen actie vereist

A.E Bakker

Deskundige infectiepreventie

Geen

Geen

Geen actie vereist

C. Bank

Deskundige infectiepreventie

Geen

Geen

Geen actie vereist

C. Dodemont-van Breen, MSc

Adviseur infectieziektebestrijding, deskundige infectiepreventie

Sinds juli 2022 secretaris begeleidingsraad SRI (RIVM)

Geen

Geen actie vereist

Dr. Marwi Bos

Specialist ouderengeneeskunde

Geen

Geen

Geen actie vereist

 

 

Bijlagen

Werkwijze

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met C. difficile. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (C.difficile) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ), VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland ( Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland ), NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne ), VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg ), Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde ), en VCCN, via de schriftelijke invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation )-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog

Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference (MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference ))). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision-framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision-framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat. Zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland )) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg ) & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

1. Isolatiemaatregelen

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

2. Handhygiëne

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

3. Reiniging en desinfectie

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R,Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.guidelinedevelopment.org.

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijnmodules Infectiepreventie bij Clostridioides difficile te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

  • wat een realistische termijn voor implementatie is;
  • wat het verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten is;
  • welke randvoorwaarden nodig zijn om de aanbeveling tijdig te implementeren;
  • wat mogelijk barrières zijn voor implementatie;
  • wat de te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie zijn;
  • wie de verantwoordelijke partij voor de te ondernemen actie is.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Module

Tijdspad voor implementatie

Verwacht effect op de kosten

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijke voor acties3

Isolatie­maatregelen

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Geen

Verspreiden richtlijn

Professionals

Handhygiëne

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Een ruimte zonder wasbak maakt het wassen van handen met water en zeep onmogelijk.
In zorginstellingen die nu nog water en zeep gebruiken is te verwachten dat, het advies om ABHR te gebruiken, aandacht voor implementatie vraagt.

Verspreiden richtlijn

Professionals

Reiniging en Desinfectie

<1 jaar

Geen, dit betreft bestaand beleid

Geen

Verspreiden richtlijn

Professionals

1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis/instelling) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis/instelling). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van bestuurders van zorginstellingen, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de bestuurders van zorginstellingen vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de participerende wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaart.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijnmodules Infectiepreventie Clostridioides difficile is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling )) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

  • Module 1 Isolatiemaatregelen bij Clostridioides difficile: 
    Er is systematisch gezocht naar onderzoek wat antwoord zou geven op onze uitgangsvraag: zijn isolatie- en infectiepreventiemaatregelen noodzakelijk voor alle Clostridioides difficile ribotypes in het voorkomen van Clostridioides difficile transmissie en infectie? Dergelijk onderzoek is niet gevonden en wordt wetenschappelijk onderzoek op dit thema wordt door ons relevant geacht. Hierbij blijft het een uitdaging om de waarde van losse elementen van een bundel van maatregelen empirisch vast te stellen.
  • Module 2 Handhygiëne bij Clostridioides difficile: 
    Er is onvoldoende onderzoek dat de zoekvraag kan beantwoorden. Welke methode van handdesinfectie voorkomt de meeste overdracht van Clostridioides difficile-infecties.
  • Module 3 Desinfectie bij Clostridioides difficile: 
    Geen.

Overzicht ontvangen reacties schriftelijke knelpunten analyse richtlijnmodules infectiepreventie Clostridioides difficile

Data: 22 april – 3 juni 2022

Genodigde partijen: Wetenschappelijke verenigingen aangesloten bij FMS Federatie Medisch Specialisten (Federatie Medisch Specialisten ), IGJ, NFU, NHG Nederlands huisartsengenootschap (Nederlands huisartsengenootschap), NVZ, PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland ), STZ, NAPA Nederlandse Associatie Physician Assistants (Nederlandse Associatie Physician Assistants ), ZiNL, ZKN, ZN, VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg ), GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio), RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ), V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ), Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde ), NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten ), Actiz, ZorgthuisNL, VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland ( Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland ), NCVB, NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne ), VDSMH Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen (Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen ), SVN, VCCN, VSR schoonmaak

Toelichting doel schriftelijke knelpuntenanalyse: Het doel is om te inventariseren welke knelpunten en aandachtspunten men ervaart rondom de te ontwikkelen module onderwerpen. Bovengenoemde partijen zijn schriftelijk verzocht om knel-/aandachtspunten aan te dragen.

Vervolgprocedure: In dit verslag treft u het overzicht van de ontvangen input op de schriftelijke knelpunten analyse. Daar waar relevant heeft de werkgroep een korte reactie geformuleerd. Dit verslag zal met de genodigden worden gedeeld. De werkgroep zal alle besproken input verder bespreken en waar mogelijk verwerken in het raamwerk en richtlijn. Waar nodig wordt een prioritering gemaakt (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar). Het raamwerk voor de richtlijn wordt vervolgens vastgesteld.

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn.

Van de volgende partijen is een reactie ontvangen: NVZ, VHIG, Verenso, RIVM, VGN, NVvA, NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen ), NVAvG. De werkgroep bedankt hen voor de waardevolle input.

Knelpunten en/of aandachtspunten nog niet geadresseerd in concept raamwerk

 

Aandachtspunt/knelpunt

Reactie werkgroep

RIVM

Welke maatregelen zijn noodzakelijk bij outbreakmanagement/epidemische situatie bij Clostridium, bijvoorbeeld ribotype O127 en zijn er verschillen in maatregelen voor de zorgdomeinen aan te wijzen? Voor buiten het ziekenhuis is er al de bijlage van de LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))-richtlijn Clostridium difficile die veel gebruikt wordt door verpleeghuizen

Maatregelen bij  de uitbraaksituatie worden in de modules over isolatie, reiniging & desinfectie en handhygiëne geadresseerd. Indien relevant zullen domeinspecifieke aanbevelingen worden geformuleerd.

RIVM

Isolatiemaatregelen: Halterschort of schort lange mouwen gebruiken bij Clostridium? Wanneer kunnen isolatiemaatregelen opgegeven worden? Is dit na 48 uur geen diarree en/of negatieve toxinetest? En is dit voor alle doelgroepen gelijk? Wat is de noodzaak van afnemen van kweken en wanneer? Is hiervoor evidence te vinden? En wat is het isolatie- en kweekbeleid voor kinderen (onder de 2 jaar)?

In de SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie )-richtlijn Isolatie zal worden ingegaan op de specifieke PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen ) bijbehorende de isolatievorm. Wanneer isolatie kan worden opgeheven komt aan bod in de module over isolatie. Hiervoor zal geen aparte PICO worden geformuleerd, daar dit geen onduidelijkheid/knelpunt betreft in de praktijk. Aandachtspunten over subpopulaties als kinderen komen aan bod in de overwegingen. Inleiding asysmptomatische dragers – voor het diagnostisch aspect wordt verwezen naar de richtlijnen van LCI en ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control ).

RIVM

Graag aandacht voor de meldingsplicht vanuit artikel 26 bij meerdere gevallen in een zorginstelling en verwijzing opnemen naar de LCI-richtlijn Clostridium difficile indien lezer meer achtergrondinformatie zoekt over pathogenese, epidemiologie en risicogroepen et cetera.

Hartelijk dank – we nemen dit mee.

VGN

Uiteindelijk is een contactisolatie in alle vormen noodzakelijk. Gezien de minimale instructie, op persoonlijke hygiëne van de cliënten binnen onze verstandelijk gehandicapten (VG)-setting, is het niet mogelijk overdracht te voorkomen

De isolatievorm zal worden behandeld in de module over isolatie. Het aandachtspunt voor de instructie op persoonlijks hygiëne in de VG zal hierin worden meegenomen

VGN

Hoe om te gaan met het delen van sanitair zoals toilet of douchebrancard? Is het voldoende als de cliënt die besmettelijk is als laatste gebruik maakt en daarna schoonmaak komt?

Het gebruik van sanitair wordt opgenomen in de richtlijn Isolatie.

VGN

Routineschoonmaak is passend, ook bij Clostridium. Hierbij moet wel aandacht zijn voor het gebruik van water in het schoonmaak proces en niet het enkel gebruiken van droge microvezeldoeken, waarmee de sporen enkel verplaatst worden. Tijdens uitbraak is een desinfectie geïndiceerd waarbij het spoelen van de oppervlakten met water van essentieel belang is en blijft!!!

Deze aandachtspunten zullen worden behandeld in de module over reiniging en desinfectie.

VGN

Mag de cliënt zwemmen in gedeeld zwemwater zoals hydrobad?

Dit grenst aan het gebruik van onder andere sanitair en zal worden besproken in de isolatierichtlijn.

VGN

Handhygiëne met water en zeep is voldoende passend in dit geval. Met het water worden de sporen weggewassen van de handen van de zorgmedewerkers en cliënten.

Deze aandachtspunten zullen worden behandeld in de module over handhygiëne

NvvA

Keuze en veilig gebruik van desinfectiemiddelen. Let bij het beoordelen van een mogelijk geschikte desinfectiemethode niet alleen op de werking van het middel, maar ook op de mogelijke gezondheidseffecten voor de medewerker (en patiënt) bij gebruik. (bijvoorbeeld op basis van MSDS Material Safety Data Sheet (Material Safety Data Sheet ) en beoordeling blootstelling bij toegepaste methode) en de benodigde PBM’s van de medewerkers.

Deze aandachtspunten komen aan bod in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen.

NVvA

Aangegeven wordt dat het op perazijnzuur gelijkende middel onder laboratoriumomstandigheden effectiever is dan 1000 ppm chloor: bij 10 minuten blootstelling geeft het 6 log reductie. Verder onderzoek moet uitwijzen of dit middel in de praktijk bijdraagt tot bestrijding van Clostridium difficile. Dit alles overwegend legt de Werkgroep de nadruk op optimale reiniging van voorwerpen en omgeving.” We vragen ons af welk dat ‘op perazijnzuur gelijkend middel’ dan precies is? In ieder geval lijkt het ons geen goed idee om oppervlakten te gaan desinfecteren met een middel waarin perazijnzuur zit. Op endoscopiecentra wordt voor het desinfecteren van de scopen ook een desinfectiemiddel gebruikt met perazijnzuur, azijnzuur en waterstofperoxide. Vooral die perazijnzuur blijf je op afstand ruiken. En je wilt hier ook geen ongelukken mee.

Dit betreft de tekst uit de oude WIP-richtlijn (de werkgroep van deze herziening betreft een andere samenstelling). Desinfectantia worden besproken in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen.

VHIG

In verpleeghuizen bestaan nog steeds meerpersoonskamers of gedeelde badkamers. Een wc is te vervangen door een po, maar een douche/wastafel? Indien het echt niet mogelijk is om de cliënt op een eenpersoonskamer te laten verblijven, wat is dan optioneel het advies? Of bij verblijf van echtparen in hetzelfde appartement, met name in de verzorgingshuizen en thuiszorg van toepassing. Wat zijn dan de richtlijnen?

Het gebruik van sanitair wordt opgenomen in de richtlijn Isolatie. Hierin zullen domeinspecifieke overwegingen (en aanbevelingen indien nodig) worden opgenomen.

VHIG

Duidelijkheid verschaffen over isolatiemaatregelen, liefst zo éénduidig mogelijk, duurt soms lang voordat een ribotypering bekend is. Verwarrend als de maatregelen dan niet voor iedere typering hetzelfde zijn en typering wordt lang niet overal standaard gedaan. Hoe om te gaan met recidiverende CD-infecties en isolatiemaatregelen. Voor de VVT: mag een cliënt met CD deelnemen aan sociale activiteiten en zo ja, onder welke voorwaarden. Is bij één enkele casus basis hygiëne op eenpersoonskamer voldoende?

Dit aandachtspunt zal zeker worden besproken in de overwegingen van de module Isolatie (en tevens in de isolatie- richtlijn). Recidiverende Clostridium-infecties betreft een host factor – dezelfde isolatiemaatregelen zijn dan van toepassing – er zal geen aparte zoekvraag voor worden opgenomen.

VHIG

Duidelijkheid verschaffen over desinfectiemiddelen die sporicide werken. En duidelijkheid verschaffen over het effect van dagelijkse reiniging en/of einddesinfectie. Is er voor wat betreft reiniging en desinfectie onderscheid te maken tussen één enkele casus of een uitbraaksituatie? Is thermische desinfectie in een bedpanspoeler voldoende aangezien de sporen resistent zijn tegen verhitting, alcohol et cetera UVC-licht een optie? Ook aandacht voor de diverse oppervlakken/hulpmiddelen bij het onderbouwen van sporicide middelen.

Deze aandachtspunten worden behandeld in de module over reiniging en desinfectie en tevens in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen.

Verenso

Bij verzorging van patiënt (met Clostridium difficile) in contactisolatie is het dan: dragen van een schort met ”(bij voorkeur) lange mouwen” of: ‘’mét lange mouwen (sowieso)’’? Graag heldere formulering over waar aandoen van schort en waar het schort uitdoen.

In de SRI-richtlijn Isolatie zal worden ingegaan op de specifieke PBM bijbehorende de isolatievorm.

Verenso

In de WIP-richtlijn staat: de contactisolatie van een patiënt met een vermoedelijke Clostridium difficile-infectie mag worden opgeheven wanneer de toxine-testen op Clostridium difficile, tweemaal afgenomen met 24 uur tussenpoos, negatief zijn. En: de contactisolatie van een patiënt met aangetoonde Clostridium difficile mag uitsluitend worden opgeheven als de diarree over is. Praktisch betekent dit een normaal defecatiepatroon gedurende 48 uur. Dit is verwarrend: gaat het nu om einde klachten (diarree) ongeacht hoe het verder zit met toxines of niet?

Dit gaat over diagnostiek van Clostridium. Er is een verschil tussen het tussen vermoedelijke C.dif. (uitsluiten) en het opheffen van maatregelen bij een bevestigde patiënt. Als de toxinetesten positief zijn heb je geen toxicogene C.dif (negatieve diagnostiek) als je positieve diagnostiek hebt, maar klachtenvrij bent kun je maatregelen opheffen. We zullen dit proberen duidelijker te verwoorden bij de herziening.

Verenso

Maatregelen benoemd voor vele zorginstellingen, maar niet voor GGZ geestelijke gezondheidszorg (geestelijke gezondheidszorg ), graag benoemen waar GGZ onder valt, bijvoorbeeld  GGZ-kliniek vergelijk verpleeghuis en GGZ BW (Beschermde woonvormen vergelijk woonzorgcentra)

Voor de GGZ wordt een voorzieningspecifieke richtlijn geschreven.

Verenso

Nu staat in bijlage 1 bij de LCI-richtlijn: Indien de patiënt incontinent is (feces), mag hij/zij niet van de kamer af. In hoeverre is dit aan de orde als de feces in incontinentiemateriaal (“afgesloten?”) zit en blijft zitten tot verzorging door zorgmedewerkers volgt (niet smeren of rommelen ermee door patiënt zelf dus)? (patiëntenperspectief) Ook hoe lang mag incontinentiemateriaal vies zijn?

Vanwege spoorvormende eigenschappen van C. dificile is het afsluiten van diarree niet voldoende. Incontinentiemateriaal valt buiten de scope van deze richtlijn.

Verenso

Bij het verlaten van de kamer worden handschoenen uitgetrokken en de handen gewassen met water en zeep. Dit geldt voor de patiënt, bezoek en personeel. Maar niet overal is er op de slaapkamer/badkamer zeep en wegwerphanddoeken aanwezig, (zoals op de “stripkamers” van GGZ- acute- opname- afdelingen waar alles wat los zit of wat ingenomen kan worden niet aanwezig mag zijn). Dus niet alleen patiënt heeft eigen wasgelegenheid, maar heeft eigen wasgelegenheid met zeep en papieren wegwerphanddoeken.

Aandachtspunten worden behandeld in module (en richtlijnen) voor handhygiëne.

Verenso

Betreft alle dagelijkse benodigdheden voor verpleging en eenvoudig onderzoek zijn aanwezig (zowel verpleeghuis als woonzorgcentra): is dat haalbaar? Dan moet er overal op elke afdeling een voorraad aan extra bloedrukmeters, glucosemeters, stethoscopen zijn! Instrumenten et cetera worden zorgvuldig gereinigd, graag toevoegen : niet met alcohol. (Aangezien we daar gebruikelijk onze instrumenten mee reinigen) En dan over wassen: instructies/werkwijze over externe wasserij ontbreken, graag toevoegen.

Deze aandachtspunten worden behandeld in de module over reiniging en desinfectie en tevens in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen.

VCCN

Is wetenschappelijk vastgesteld dat deze sporen en bacteriën geen aerogene verspreidingsvorm kennen? Als dat wel het geval is, moet aerogene isolatie worden opgenomen en dienen daar eisen aan gesteld te worden.

Aerogene route is voor C.dif geen besmettingsroute

VCCN

In de oude richtlijn wordt alleen gesproken over handmatige desinfectie en de effectiviteit van chemische middelen. De technische mogelijkheden en kennis omtrent desinfectie zijn toegenomen. In de nieuwe richtlijn zou ook gekeken kunnen worden naar nieuwe technieken van reiniging en desinfectie

Nieuwe technieken voor reinigen en desinfectie worden geadresseerd in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, hulpmiddelen en instrumentarium.

VCCN

In de oude richtlijn wordt gesproken over desinfectie met chemische middelen. Het middel is een deel van de oplossing. Ook de wijze van reinigen en desinfecteren kan een bijdrage leveren aan de verspreiding. In de nieuwe richtlijn zou daar ook aandacht voor moeten zijn.

Nieuwe technieken voor reinigen en desinfectie worden geadresseerd in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, hulpmiddelen en instrumentarium.

NVA

Geen specifieke aandachtspunten/input op raamwerk

-

NVK

Geen specifieke aandachtspunten/input op raamwerk

-

NVAVG

Geen specifieke aandachtspunten/input op raamwerk

-

Uitgangsvragen in het raamwerk waar u zich niet in kan vinden

 

Aandachtspunt/knelpunt

Reactie werkgroep

RIVM

Niet de uitgangsvraag met de omschreven doelgroep onder beoogde gebruikers van de richtlijn: de beoogde gebruikers van de richtlijn betreffen medewerkers die beleid maken op het gebied van infectiepreventie in een ziekenhuis of zorgcentrum als revalidatiecentrum, verpleeghuis en gehandicaptenzorg. Graag hier aan de thuiszorg aan toevoegen.

Thuiszorg toegevoegd.

RIVM

Onder het kopje ‘Samenhang’ met andere SRI- richtlijnen staat de volgende zin: ‘Ook moet nagedacht worden over de aansluiting bij/afstemming op de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.’ Er komt een module over handhygiëne, dus afstemmen met de werkgroep handhygiëne/persoonlijke hygiëne is nodig. Graag dit wijzigen in de tekst.

Aangepast

NVvA

Bij module Handhygiëne zou er in de uitgangsvraag niet alleen aan de orde moeten komen in hoeverre de methode geschikt is met het oog op infectiepreventie, maar ook in hoeverre dit voor de medewerker consequenties heeft voor de blootstelling aan desinfectans. Denk aan de discussie over blootstelling aan ethanol bij handdesinfectie.

Dit aandachtspunt wordt zeker in de overwegingen bij deze vraag geadresseerd. Tevens komt dit punt terug in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen

VHIG

Module 2 Handhygiëne: naast de methode indien dit desinfecteren zou worden in plaats van handen wassen, dan advies welke desinfectans? Producten op basis van alcohol zijn niet werkzaam tegen Clostridium. Daarbij nog de perikelen rondom de ethanol-discussie. Indien handen wassen de norm wordt, speelt de afwezigheid van wasbakken op meerdere IC Intensive care (Intensive care)’s en ook in woonvormen in de VVT. En wat maakt het voor verschil of je één enkele casus hebt of een uitbraaksituatie voor de keuze van handhygiëne?

Aandachtspunten worden behandeld in de module over handhygiëne.

Verenso

Kan me niet helemaal vinden in de volgende uitgangsvraag: is contactisolatie noodzakelijk voor alle Clostridioides difficile-ribotypes voor het voorkomen van Clostridioides difficile-transmissie en -infectie? Omdat: het me niet helder is hoe deze uitgangsvraag betreffende types zich verhoudt tot asymptomatisch dragerschap (moet er dan ook contactisolatie sowieso (als het bekend is), vaak weten we het dan niet waarschijnlijk …). (Kan iemand met asymptomatisch dragerschap diarree hebben van een andere aard en dan dus toch positief testen en wat dan (overbehandeling?)? Wat testen we nu precies?

De verschillende ribotypes verschillen in ziekmakend vermogen en verspreiding. Sommigen zijn toxigener dan andere en zorgen voor meer complicaties dan andere typen. Omdat isolatiemaatregelen grote impact hebben op de patiënt en de zorg is het belangrijk inzicht te krijgen of voor ieder ribotype dezelfde vergaande maatregelen noodzakelijk zijn. In Nederland lijken asymptomatische dragers geen grote bijdrage te hebben in de spreiding van Clostridium dificile. Screening van asympotomaten lijkt niet zinvol.

Top 3 knelpunten/uitgangsvragen

Handhygiëne (methode), Isolatie (opheffen isolatiemaatregelen en type isolatie) en Reiniging en desinfectie (methode, veiligheid) worden door de partijen met hoogste prioriteit aangemerkt.

Factoren van invloed op implementatie

Genoemde factoren die mogelijk invloed hebben op de implementatie van de aanbevelingen uit de richtlijn:

  • Onvoldoende beschikbaarheid van implementatieproducten zoals isolatievoorschriften, protocollen.
  • Capaciteit in een instelling voor eenpersoonskamers en facilitair personeel.
  • Afwezigheid van schakel tussen beleid en de werkvloer, zoals een deskundige infectiepreventie of een aandachtsvelder.
    • Aanspreekcultuur waarin met elkaar wel/niet durft aan te spreken bij onduidelijkheden/fouten. Voorbeeldfiguren zijn van belang.
  • Onvoldoende kennis over dit ziektebeeld in de langdurige zorg. Wellicht goed om dit op te nemen in het curriculum/infectiepreventie.
    • Kennistekort bij medewerkers op alle niveaus.
    • Ontbreken van een korte bondige uitleg voor cliënten, begeleiding, management en verwanten over het belang van de maatregelen. Persoonlijke hygiëne bij cliënten in de VG is een knelpunt, dit vraagt om directe instructie en toezicht van zorgmedewerkers.
    • Door het grote verloop van zorgmedewerkers is het lastig om alle medewerkers te instrueren op hygiëne en infectiepreventie. Agogisch opgeleide zorgmedewerkers hebben vanuit hun achtergrond een minimale kennis van hygiëne en infectiepreventie.
    • Belang/nut inzien: kennis/urgentiebesef verhogen (wellicht onvoldoende bekendheid alom). Algehele belang van hygiënebeleid.
  • Door de kleinschalige woonsetting die als thuis zijn ingericht op het ontwikkelingsniveau van de cliënten in de VG kan het reinigen van de ruimte een knelpunt opleveren. Denk hierbij aan knuffelbeesten, zitzakken et cetera.
  • Schadelijkheid van het middel voor de gebruiker. Als dat erg nadelig is voor de gebruiker, zal dat het gebruik niet stimuleren.
  • Preventief: nog meer aandacht voor antibiotica-restrictie (samen op met het landelijk antibiotica-resistentie-programma) en bijvoorbeeld maagmedicatie-restrictie-programma’s.

Overige suggesties

  • Vooral behoefte aan een korte duidelijke instructiekaart met maatregelen voor de praktijk voor begeleiding.
  • En voor de medische dienst (artsen/VS) een richtlijn met samenvatting voor behandeling en controles.
  • Tip: probeer in het algemeen aan te sluiten bij andere richtlijnen. Bijvoorbeeld in BAH kaarten | KIZA staan organisatorische & technische maatregelen en PBM en hoe om te gaan met risicogroepen (zwangeren, jeugdigen, immuungestoorden et cetera).